5.399
Bearbeitungen
Änderungen
→Spezimen / Probeninformation
# Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. [[ILF:Laborbefund#Anforderung|Anforderung]]) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.
===Laborergebnisse===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="35%" | Labor ||style="text-align:left" width="35%" | Mikrobiologie
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| colspan="2"| IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||colspan="2"| -
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| colspan="2" style="text-align:left" |Der Titel dieser Sektion ist für den jeweiligen Bereich (siehe Kapitel 1.3.1.1) passend zu wählen. Zulässige Werte sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| colspan="2" style="text-align:left" |Diese Sektion umfasst die Laborergebnisse eines jeweiligen Bereichs (z.B.: Blutgasanalytik, oder Hämatologie). Die Laborergebnisse werden weiters in Gruppen (siehe Kapitel 1.3.1.2) untergliedert.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| colspan="2" style="text-align:left" |Der Code der Sektion ist für den jeweiligen Bereich passen zu wählen. Zulässige Codes sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||style="text-align:left" |'''''[M]'''''|| '''''[NP]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||style="text-align:left" |'''''[M]'''''|| '''''[NP]'''''
|-
|}
====Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente====
=====Analysen =====
Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].
Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).
[[Datei:Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle.png|700px|Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle.]]
<br/>
''Abbildung 10: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle''
=====Ergebnis=====
Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.
=====Einheit=====
Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.
Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.
=====Befundinterpretation=====
Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.
Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „'''ELGA_ObservationInterpretation'''“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.
{| class="wikitable" width="100%"
! style="width:20%| Darstellung Level 2 ||style="width:20%| Codierung Level 3|| style="width:60%| Beschreibung
|- style="background: white"
| ++
| HH
| Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
|- style="background: white"
| +
| H
| Oberhalb des Referenzbereiches
|- style="background: white"
|
| N
| Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
|- style="background: white"
| -
| L
| Unterhalb des Referenzbereiches
|- style="background: white"
| --
| LL
| Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze
|}
''Tabelle 8: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse''
{| class="wikitable" width="100%"
! style="width:20%| Darstellung Level 2 ||style="width:20%| Codierung Level 3|| style="width:60%| Beschreibung
|- style="background: white"
|
| N
| Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
|- style="background: white"
| *
| A
| Abnormal
|- style="background: white"
| **
| AA
| Abnormal Warngrenze
|}
''Tabelle 9: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)''
Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel [[ILF:Laborbefund#Empfehlungen_f.C3.BCr_die_Darstellung_der_Allergiediagnostik|Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik]].
=====Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik=====
In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.
Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:
[[Datei: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.png|700px|Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.]]
<br/>
''Abbildung 11: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.''
Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:
<pre class="orange">
<table>
<thead>
<tr>
<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr ID="OBS-1-1">
<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus,
Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
</td>
<td>negativ</td>
<td></td>
</tr>
<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum,
Penicillium notatum</content></td>
<td>positiv</td>
<td>A</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</pre>
===Bemerkungen/Kommentare===
Es gibt vier Arten von Bemerkungen:
* zu einem einzelnen Analyseergebnis
* zu einer Befundgruppe
* zu einem Bereich
* zum gesamten Befund, über alle Bereiche
====Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen====
Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.
[[Datei:Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.png|500px|Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.]]<br/>
''Abbildung 12: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse''
Die '''Fußnotenreferenzen''' werden fortlaufend nummeriert und durch einen ''sup''-Tag hochgestellt. Der Text wird unter ''tfoot''-Element mit dem ''footnote''-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.
<pre class="orange">
<table>
<thead>
...
</thead>
<tfoot>
<tr>
<td>
<footnote ID="fn1">
<sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
</footnote>
</td>
</tr>
</tfoot>
<tbody>
...
<tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
<td>INR<sup>1)</sup></td>
<td>1.0</td>
<td></td>
<td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
<td>-</td>
</tr>
...
<tbody>
</table>
</pre>
====Bemerkungen zu Befundgruppen====
Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel [[ILF:Laborbefund#Referenz_von_Level_3_auf_Level_2|Referenz von Level 3 auf Level 2]]).
<pre class="orange">
<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
...
</table>
<paragraph>
<content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe
Blutbild</content>
</paragraph>
</pre>
====Bemerkungen zu einem Befundbereich====
Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. [[ILF:Laborbefund#Referenz_von_Level_3_auf_Level_2|Referenz von Level 3 auf Level 2]]).
<pre class="orange">
<table>
<thead>
<tr>
<th>Befundbewertung</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
"Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
</content></paragraph>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</pre>
====Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche====
Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel [[ILF:Laborbefund#Bereichs.C3.BCbergreifende_Befundbewertung|Bereichsübergreifende Befundbewertung]] ersichtlich.
[[Datei:Befundbewertung.png|500px|Befundbewertung.]]<br/>
''Abbildung 13: Befundbewertung''
