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Der vorliegende "Allgemeine Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente" stellt eine grundlegende Implementierungsvorschrift für alle CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen dar. Dies umfasst ELGA e-Befunde, also jene Dokumente, die für Patienten und deren Behandler über die ELGA Infrastruktur abrufbar sind (z.B. ELGA Portal), als auch jene e-Health Dokumente, die zwar die ELGA Infrastruktur (wie Berechtigungssystem, Zentraler Patienten-Index, Gesundheitsdiensteanbieter-Index, Protokollierung, ...) nutzen, für die aber andere gesetzliche Grundlagen gelten. Dieser Vorschrift müssen daher alle über ELGA vermittelten CDA-Dokumente folgen. Andere CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen sollen ebenfalls dieser Vorschrift folgen, der Leitfaden wurde daher entsprechend offen ausgelegt.
Darüber hinaus MUSS auf Basis des vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfadens ein spezieller Implementierungsleitfaden definiert sein, der Inhalt und Struktur der medizinisch relevanten Inhalte definiert (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc., siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Aufbau_eines_CDA-Dokuments|Aufbau eines CDA-Dokuments]]).
==Zielgruppe==
Dafür gilt zudem:
*Es muss einen eindeutig festgelegten Weg für einen Empfänger geben, den authentisierten Inhalt sichtbar zu machen (Für ELGA wird ein "Referenz-Stylesheet" bereitgestellt, siehe Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Darstellung_von_CDA_Dokumenten_mittels_ELGA_ReferenzstylesheetDarstellung_von_CDA_Dokumenten_mittels_ELGA_Referenzstylesheet_und_CDA2PDF|Darstellung von CDA Dokumenten mittels ELGA Referenzstylesheetund CDA2PDF]]).
*Es ist nicht zulässig, dass die Darstellung im Browser nur mithilfe eines bestimmten Stylesheets bewerkstelligt werden kann, das dann zusammen mit dem CDA-Dokument gesendet werden muss. Es muss auch möglich sein, den Inhalt mit einem beliebigen Stylesheet und marktüblichen Browsern darzustellen.
*Lesbarkeit bezieht sich auf den authentisierten Inhalt. Zusätzlich kann weitere Information im Dokument vorhanden sein ("CDA Level 3"), die auf Auswertbarkeit durch Anwendungssysteme abzielt, die aber nicht authentisiert oder lesbar dargestellt werden muss.
Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren und formatieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können.
Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel eines Buches, siehe Kapitel '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sektionen|Sektionen]]'''. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich:
*Abschnitte < section>
*Paragrafen < paragraph>
*Hoch- und Tiefstellung von Text
*Fußnoten, Symbole
*Revisionsmarken im Text mit <content revised=delete> und <content revised=insert> (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwendung_von_Revisionsmarken| Verwendung von Revisionsmarken]])
Eine ausführliche Beschreibung der Möglichkeiten der Strukturierung und Formatierung von Text ist im Kapitel '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Textstrukturierung_und_Formatierung|Textstrukturierung und Formatierung]]''' angegeben.
Mit den beschriebenen Body Strukturen können '''''CDA Entries''''' verbunden sein (Kapitel '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Strukturen in Level 3|Strukturen in Level 3]]'''). Diese repräsentieren den "computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM). In der folgenden Abbildung ist ein Ausschnitt daraus gezeigt.
[[Datei:R-MIM-Ausschnitt-Auswahlliste der CDA Body Entries.png|thumb|470px|center|R-MIM-Ausschnitt: Auswahlliste der CDA Body Entries]]<ref group="Abbildung">R-MIM - CDA Body Entries</ref>
Die Vereinbarungen für die Codierung in den CDA-Levels 2 und 3 werden durch [[CDA_Templates|Templates]] definiert und in Implementierungsleitfäden veröffentlicht. Die CDA-Levels können aufeinander aufbauend verwendet werden, ein Dokument kann gleichzeitig Informationen in allen drei CDA-Levels enthalten.
Diese grobe Einteilung kann erweitert bzw. verfeinert werden, da es einen Unterschied macht, ob ein CDA-Level 1 Dokument aus einem eingebetteten PDF besteht oder aus XML-Content ohne Templates oder ob ein CDA-Dokument zwar ein maschinenlesbares Entry enthält, aber nicht alle vorgesehenen. Daher wurden für ELGA die so genannten "ELGA Interoperabilitätsstufen" eingeführt [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|ELGA Interoperabilitätsstufen]]" eingeführt.
=Allgemeine Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden=
==Der nullFlavor==
Das Attribut @''nullFlavor'' dient zur Kennzeichnung, dass ein Element nicht seiner Entsprechung gemäß befüllt werden kann.
Die konkrete Anwendung des @''nullFlavor'' Attributs ist im Rahmen dieser Implementierungsleitfäden nur erlaubt, wenn er explizit in der Spezifikation eines Elementes angegeben ist. Für [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Codierungs-Elemente|codierte Elemente]] ist ein nullFlavor für unbekannte und fehlende Information nach Möglichkeit zu vermeiden, bevorzugt ist die Verwendung eines Codes mit demselben Informationsgehalt (etwa für "keine Allergie bekannt" das SNOMED Konzept 716186003 "No known allergy").
Beispiel für ein Element, welches mit dem @''nullFlavor'' versehen wurde:
===Codierte Information===
Eine Prämisse des Allgemeinen Leitfadens ist eine durchgängige Maschinenlesbarkeit der einzelnen medizinischen Informationen. Dazu ist es notwendig, die Informationen mit codierten Konzepten auszudrücken ("Codierung"). Codierte Informationen erlauben eine Übersetzung in andere Sprachen ("Translation") und eine Überführung in andere Terminologien oder Codesysteme ("Transcodierung").
Die Datentypen für codierte Informationen werden in [[elga-cdaalf-2.06.2:Datentypen#Codierungs-Elemente| Allgemeiner Leitfaden: Codierte Elemente]] beschrieben.
Wenn die erwünschten Informationen nicht vorliegen oder nicht mit codierten Konzepten ausgedrückt werden können, kommen die im Folgenden vorgestellten Methoden zum Einsatz.
===Herkunftsangabe auf Dokument-Ebene===
Der '''Autor''' des CDA Dokuments MUSS verpflichtend im Header angegeben werden. Dabei kann es sich um eine Person ("human curated") oder um eine Software ("software assembled") handeln (siehe [[#Verfasser_des_Dokuments_.28.E222author.80.9Eauthor.E2.80.9C22.29|Verfasser des Dokuments ("author")]]).
===Herkunftsangabe auf Section-Ebene===
Für jeden Dokumentationsabschnitt (Section) können jeweils mehrere Autoren und Informanten angegeben werden. Da die Zuordnung der Einzelinformation bei Angabe mehrerer Autoren und Informanten uneindeutig ist, wird empfohlen, die Herkunft auf Entry-Ebene anzugeben.
Value Sets können auch STATISCH an ein Code-Element gebunden werden. Das wird gekennzeichnet durch die Angabe des Value Sets mit Name, OID, Version und "Gültig ab"-Datum (effectiveDate) sowie dem Schlüsselwort STATIC.
Im CDA-Dokument KANN über die Attribute @ValueSet und @ValueSetVersion angegeben werden, welches Value Set in welcher Version als Basis für die Befüllung des jeweiligen Datenelements verwendet wurde ([[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#code-Element_CE_CWE|Datentyp CE CWE]]).
===Inhalte von Value Sets===
===Strukturierter medizinischer Inhalt: structuredBody===
Der ''structuredBody'' eines CDA Release 2.0 Dokuments setzt sich aus ein oder mehreren Komponenten (''component'') zusammen, wobei jede Komponente wiederum aus einer oder mehreren Sektionen (''section'') und gegebenenfalls aus einem oder mehreren maschinenlesbaren ''entry''-Elementen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA Level 1 bis 3|CDA Level 1 bis 3]]) besteht.
====Strukturbeispiel====
<pre class="ilfbox_code">
{{EndILFBox}}
Grundsätzlich können von speziellen Leitfäden folgende Elemente einer Section hinzugefügt werden:
* [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Untersektionen_.E2.80.93_Hierarchischer_Aufbau|Untersektionen]],* [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#.C3.9Cbersetzung|Übersetzungs-Subsektionen]] in unterschiedlicher Sprache, wenn abweichend vom Gesamtdokument* [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Strukturen_in_Level_3|Maschinenlesbare Entry-Elemente]]* [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einbetten_von_Dokumenten.2FMultimedia-Dateien|Multimedia-Elemente]] für Grafiken und Attachments* [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Author_Body|Verfasser (Author)]], wenn abweichend vom Gesamtdokument oder von der übergeordneten Struktur* [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]], wenn abweichend vom Gesamtdokument oder von der übergeordneten Struktur* [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#External_Document_Entry|Dokumentenverweise]] Verweise auf Quelldokumente (aus denen eine Information entnommen wurde)
===="Kodiert" und "unkodiert" Sektionen====
Damit das Vorhandensein von maschinenlesbaren Werten in Sektionen klarer auszudrücken, werden manche Sektionen in zwei unterschiedlichen Templates mit dem Nachsatz "kodiert" und "unkodiert" angegeben (z.B. "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vitalparameter_-_kodiert|Vitalparameter - kodiert]]" und "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vitalparameter_-_unkodiert|Vitalparameter - unkodiert]]").
* '''kodiert''': Alle Informationen, die für diese Sektionen als maschinenlesbare Information vorgesehen sind, MÜSSEN alle entsprechenden Entrys enthalten.
* '''unkodiert''': Diese Sektionen enthalten KEINE maschinenlesbaren Informationen, Entrys sind VERBOTEN.
=====Templates für Level 4-Referenzen=====
Für die Herstellung dieser Referenzen wurden zwei Muster-Templates bereitgestellt, die diese Beziehung erzeugen ("compilations"):
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Narrative Text Reference|Narrative Text Reference]]*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Original Text Reference|Original Text Reference]]
===Untersektionen – Hierarchischer Aufbau===
==Anwendungsfälle für CDA-Dokumente in ELGA==
Folgende Kapitel stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA Gesamtarchitektur<ref name="ELGA-Gesamtarchitektur" />, des Leitfadends XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]
===Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA===
