Pflegeberichte Guide

Status	Version	Datum	PDF		Wiki		Erratum	dafür gültiger Allg. Leitfaden	dafür gültiges XML Schema (*.xsd)	dafür gültiges Schematron (*.sch)
			PEB	PSB	PEB	PSB
In Ballot	3.0.0	01.10.2025					Erratum	die aktuelle Hauptversion 3	das aktuelle	noch nicht generiert
Gültig	2.06.3	15.07.2021					Erratum	die aktuelle Hauptversion 2	1.3.0+20150801-2.6.0	das aktuelle
Veraltet	2.06.2	31.01.2017					Erratum	2.06.2	1.3.0+20150801-2.6.0	10.3.0+20210826-2.6.2
Veraltet	2.06	29/30.10.2015						2.06	1.3.0+20150801-2.6.0	3.0.0+20151218-2.6.0

1 Was sind die Pflegeberichte?

Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.

1.1 Zweck

Das Ziel dieses Dokuments / dieser Dokumente ist die Beschreibung der Struktur von PEB/Pflege-Entlassungsbriefen und PSB/Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens

HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente

speziell für die Dokumentenklassen

Entlassungsbriefe (Pflege)

und

Pflegesituationsbericht

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

1.2 Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

1.3 Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.

zum Wiki Leitfaden

2 Beispiel-Dokumente

Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege) und für den Pflegesituationsbericht

(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)

3 Prüfregeln

Der ELGA Online-CDA-Validator dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung. Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch. Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.

3.1 Abnahmen

Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter CDA-Abnahmen gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.

3.2 CDA Schema

Schema

3.3 Schematron

Schematron-Prüfregeln

4 Terminologien

Die aktuellen Value Sets werden auf dem Terminologieserver bereitgestellt.

5 Design-Beispiel

Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt (Referenzstylesheet).

5.1 Pflege-Entlassungsbrief

Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:

5.2 Pflegesituationsbericht

5.2.1 Pflegesituationsbericht - mobile Pflege

Hier finden Sie den "Pflegesituationsbericht - mobile Pflege" zur Ansicht:

5.2.2 Pflegesituationsbericht - stationäre Pflege

Hier finden Sie den "Pflegesituationsbericht - stationäre Pflege" zur Ansicht: