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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten-->
{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30?]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+2025####
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 28.02.2025
|Status = Normativ
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.30?
|Realm = Austria
}}
{{TOC limit|4}}
<!--{{Underconstruction}}-->
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle -->
=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den in Arbeit befindlichen '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_zur_Nutzung_der_Pflegeberichte|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_e-Medikation_CDA_Strukturen|Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen]] (medizinische Inhalte)
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}
==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden.
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}
==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates|Pflegeberichte]] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden in diesem Wiki weitere Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}
==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>
<!-- Tatsächlicher Inhalt -->
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.
Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet werden.
==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob, und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.
== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.
===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}
====Mitwirkende ToDo====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Matthias Frankfurt (Österreichische Ordensprovinz des Hospitalordens des heiligen Johannes von Gott),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Alexander Moussa (Arzt für Allgemeinmedizin, Vorsorgemedizin; ÖÄK),
Gmeiner Stefanie (ÖÄK),
Johann Kerschbaum (ÖAK),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Annemarie Goldmann (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Schnurer Florian (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Christoph Unfried (CGM Arztsysteme Österreich Gmbh, HCS Gmbh, HL7 Austria),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Andreas Voelkerer (Gemeinnützige Oberndorfer Krankenhausbetriebsgesellschaft m.b.H.),
Jürgen Brandstätter (IHE Austria),
Gergely Mentsik (Latido Health Tech GmbH),
Moritz Buchmann (ELGA GmbH),
Katharina Künstner (FEEI),
Rainer Schmidradler (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.),
Ruprecht Leitner (Österreichische Apotheker-Verlagsgesellschaft m.b.H.),
Harald Kornfeil (ÖGAM / ÖÄK)
Alexander Mense (HL7 Austria),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}
====Mitwirkende TODO====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Michael Bauer (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.),
Michael Deimel (SVC),
Tanja Krammer (SVC),
Martin Asenbaum (SVC),
Alexander Kollmann (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH)
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}
====Mitwirkende TODO====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Michael Bauer (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.),
Michael Deimel (SVC),
Tanja Krammer (SVC),
Martin Asenbaum (SVC),
Alexander Kollmann (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH)
=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]
Zur Verlinkung eines Befundes mit einem KOS-Objekt kann als Identifier die Accession Number aus der ReferenceIdList der XDS-I Metadaten des gewünschten KOS Objektes genutzt werden. Detaillierte Informationen dazu sind dem Leitfaden [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|XDS Metadaten]] zu entnehmen.
<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="25045-6"
*@displayName="Unspecified body region CT"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="18748-4"
*@displayName="Diagnostic imaging study"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:bgd:3.0.2+20250213"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.2+20250213"
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''2.4.0.5-3-3''"
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"
*@codeSystemName="APPC"
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn der ersten Untersuchung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende der letzten Untersuchung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}
</div>
=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}
=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}
=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.
===Ergebnisse bei Erfolg===
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)
===Auslöser/Trigger===
In folgenden Situationen wird der Pflegesituationsbericht erstellt:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung
* z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung
* z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist)
* Veränderung der juridischen Dokumente
* Änderungen bei Kontaktpersonen
* Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung
* Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
* Änderung der Pflegegeldstufe
* Auf Wunsch des Patienten
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.
===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.
===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)
===Auslöser/Trigger===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich.
* Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.
=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle Pflegeberichte zumindest EIS full support. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann.
Der Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!TemplateID
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|Brieftext
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Mobilität
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Körperpflege und Kleiden
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Ernährung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Ausscheidung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Hautzustand
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Atmung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Schlaf und Ruhe
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Schmerz
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Orientierung und Bewusstseinslage
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Soziales Umfeld und Verhalten
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Kommunikation und Interaktion
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|- style="background:#FFFFFF"
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Medikamentenverabreichung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Anmerkungen
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Juridische Dokumente
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Abschließende Bemerkung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Beilagen
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''
<div class="landscape">
==CDA Templates==
<!--
dynamic: {{:oid/dynamic}}
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}
-->
===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}
===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}
====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}
====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}
====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}
====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}
====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}
====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}
====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}
====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}
====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}
====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}
====Record Target de-identified====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}
====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}
====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}
====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}
====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}
====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}
====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}
====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}
====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}
====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}
====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}
====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}
====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}
====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}
====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}
====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}
====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}
====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}
====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}
====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}
===Section Level Templates===
====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}
====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 /dynamic}}
====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}
====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}
====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}
====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}
====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}
====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}
====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}
====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}
====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}
====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}
====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}
====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}
====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}
====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}
====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}
====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}
====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}
===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}
====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}
====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}
</div>
<div class="portrait">
=Anhang=
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.
</div>
|title=Pflegeberichte
|titlemode=append
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten-->
{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30?]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+2025####
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 28.02.2025
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{{TOC limit|4}}
<!--{{Underconstruction}}-->
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle -->
=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den in Arbeit befindlichen '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_zur_Nutzung_der_Pflegeberichte|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_e-Medikation_CDA_Strukturen|Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen]] (medizinische Inhalte)
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}
==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden.
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}
==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates|Pflegeberichte]] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden in diesem Wiki weitere Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}
==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>
<!-- Tatsächlicher Inhalt -->
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.
Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet werden.
==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob, und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.
== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.
===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}
====Mitwirkende ToDo====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Matthias Frankfurt (Österreichische Ordensprovinz des Hospitalordens des heiligen Johannes von Gott),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Alexander Moussa (Arzt für Allgemeinmedizin, Vorsorgemedizin; ÖÄK),
Gmeiner Stefanie (ÖÄK),
Johann Kerschbaum (ÖAK),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Annemarie Goldmann (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Schnurer Florian (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Christoph Unfried (CGM Arztsysteme Österreich Gmbh, HCS Gmbh, HL7 Austria),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Andreas Voelkerer (Gemeinnützige Oberndorfer Krankenhausbetriebsgesellschaft m.b.H.),
Jürgen Brandstätter (IHE Austria),
Gergely Mentsik (Latido Health Tech GmbH),
Moritz Buchmann (ELGA GmbH),
Katharina Künstner (FEEI),
Rainer Schmidradler (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.),
Ruprecht Leitner (Österreichische Apotheker-Verlagsgesellschaft m.b.H.),
Harald Kornfeil (ÖGAM / ÖÄK)
Alexander Mense (HL7 Austria),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}
====Mitwirkende TODO====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Michael Bauer (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.),
Michael Deimel (SVC),
Tanja Krammer (SVC),
Martin Asenbaum (SVC),
Alexander Kollmann (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH)
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}
====Mitwirkende TODO====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Michael Bauer (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.),
Michael Deimel (SVC),
Tanja Krammer (SVC),
Martin Asenbaum (SVC),
Alexander Kollmann (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH)
=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]
Zur Verlinkung eines Befundes mit einem KOS-Objekt kann als Identifier die Accession Number aus der ReferenceIdList der XDS-I Metadaten des gewünschten KOS Objektes genutzt werden. Detaillierte Informationen dazu sind dem Leitfaden [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|XDS Metadaten]] zu entnehmen.
<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="25045-6"
*@displayName="Unspecified body region CT"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="18748-4"
*@displayName="Diagnostic imaging study"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:bgd:3.0.2+20250213"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.2+20250213"
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''2.4.0.5-3-3''"
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"
*@codeSystemName="APPC"
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn der ersten Untersuchung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende der letzten Untersuchung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}
</div>
=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}
=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}
=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.
===Ergebnisse bei Erfolg===
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)
===Auslöser/Trigger===
In folgenden Situationen wird der Pflegesituationsbericht erstellt:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung
* z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung
* z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist)
* Veränderung der juridischen Dokumente
* Änderungen bei Kontaktpersonen
* Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung
* Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
* Änderung der Pflegegeldstufe
* Auf Wunsch des Patienten
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.
===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.
===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)
===Auslöser/Trigger===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich.
* Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.
=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle Pflegeberichte zumindest EIS full support. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann.
Der Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!TemplateID
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|Brieftext
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Mobilität
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Körperpflege und Kleiden
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Ernährung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Ausscheidung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Hautzustand
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Atmung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Schlaf und Ruhe
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Schmerz
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Orientierung und Bewusstseinslage
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Soziales Umfeld und Verhalten
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Kommunikation und Interaktion
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|- style="background:#FFFFFF"
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Medikamentenverabreichung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Anmerkungen
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Juridische Dokumente
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Abschließende Bemerkung
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Beilagen
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''
<div class="landscape">
==CDA Templates==
<!--
dynamic: {{:oid/dynamic}}
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}
-->
===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}
===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}
====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}
====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}
====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}
====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}
====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}
====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}
====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}
====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}
====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}
====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}
====Record Target de-identified====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}
====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}
====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}
====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}
====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}
====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}
====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}
====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}
====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}
====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}
====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}
====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}
====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}
====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}
====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}
====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}
====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}
====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}
====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}
====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}
===Section Level Templates===
====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}
====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 /dynamic}}
====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}
====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}
====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}
====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}
====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}
====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}
====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}
====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}
====Schmerz====
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====Orientierung und Bewusstseinslage====
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====Soziales Umfeld und Verhalten====
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====Kommunikation und Interaktion====
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====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
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====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
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====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
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====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}
====Medikamentenverabreichung====
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====Anmerkungen====
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====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
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====Juridische Dokumente====
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====Abschließende Bemerkung====
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====Beilagen====
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===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
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====Vitalparameter Gruppe Entry====
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====Vitalparameter Entry====
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====Messergebnisse Gruppe Entry====
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====Messergebnis Entry====
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====Serienmessung Vitalparameter Entry====
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====Serienmessung Entry====
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====Serienmessungs-Gruppe Entry====
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==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.
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