Quelltext der Seite ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)

{{#seo:
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder 
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. 
}}
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}

<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten-->
{{Infobox Dokument
|Group     = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title     = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik
|Subtitle  = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short     = Befund bildgebende Diagnostik
|Namespace = ILF
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version   = 3.0.0+2023####
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2023
|Date      = 08.08.2023
|Status    = in Bearbeitung
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period    = n.a.
|OID       = 1.2.40.0.34.7.5.9.3
|Realm     = Austria
}}

<!--
{{Infobox Ballot Begin}}

{{Infobox Ballot End}}
 -->

{{Underconstruction}} 


{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
Der Implementierungsleitfaden "Befund bildgebende Diagnostik" beschreibt die Inhalte, die für den Austausch von medizinischen Dokumenten der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten, notwendig sind. Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. 

Der "Befund bildgebende Diagnostik" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA 

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] 
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH 

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed"  overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet.  Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

DICOM<sup>®</sup> ist das eingetragene Warenzeichen der National Electrical Manufacturers Association für ihre Veröffentlichung von Standards im Zusammenhang mit der digitalen Kommunikation medizinischer Informationen. DICOM<sup>®</sup> ist von der International Organization for Standardization als ISO-Norm 12052 anerkannt.<br /><br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
  <div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
    <p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
  </div>
  <div style="width:100%;">
    <p style="padding: 15px;"> 

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> 

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
  </div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. 
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. 

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:  
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
!  style="width:35%"| Terminologie
!  style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> 
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|- 
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|- 
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> 
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln  <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard	
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''

Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. 

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> 
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> 
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1  [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> 

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

===Bezug zu DICOM Structured Report===
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. 

Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. 

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. 

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: 
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente 
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im  [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden 
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>

<!-- Tatsächlicher Inhalt -->

=Begriffsdefinitionen=
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
!Begriff
!Definition
|-
|'''Studie'''
| Eine Studie bezeichnet das bildgebende Verfahren, das zu einem bestimmten Zeitpunkt an einem Patienten durchgeführt wird. Studien bestehen dabei in der Regel aus mehreren Serien (siehe unten). Synonym zur Bezeichnung Studie wird wird auch häufig der Begriff "Untersuchung" verwendet.

|-
|'''Serie'''
|Jede Studie kann aus mehreren Serien bestehen. Eine Serie setzt sich aus Instanzen (siehe unten) zusammen und kann bedeuten, dass der Patient in einer Untersuchung mehrfach physisch gescannt wird (typisch für MRT), oder sie kann virtueller Natur sein, wobei der Patient einmal gescannt wird und die Daten auf verschiedene Weise rekonstruiert werden (typisch für CT).

|-
|'''Instanz'''
|Mit Instanz wird ein einzelnes Bild bezeichnet, das durch ein bildgebendes Verfahren gewonnen wird. Dabei kann es sich beispielsweise auch um separate Schichtbilder eines 3D-Bildes handeln.

|-
|'''Strahlenexposition'''
|Bei der Durchführung von bildgebenden Verfahren in der Radiologie wird der Patient zwangsläufig künstlich erzeugter Strahlung ausgesetzt. Dieser Umstand wird als Strehlenexposition bezeichnet und wird synonym auch als Strahlenbelastung beschrieben, was den potentiell gesundheitsgefährdenden Einfluss von ionisierender Strahlung hervorhebt.

|-
|'''Strahlendosis'''
|Zur Quantifizierung der Strahlenexposition, die ein Patient ausgesetzt wird, verwendet man den Begriff der Strahlendosis. Diese beschreibt dabei die Energiemenge einer ionisierenden Strahlung, die an einen Körper abgegeben wird. 

|-
|'''Klassifikation'''
|Unter Klassifikationen in der Radiologie versteht man Sammlungen von exakten Definitionen, die eine standardisierte Beurteilung eines Befundes ermöglichen. Dabei kann aus vordefinierten Deskriptoren gewählt werden, um die Befundung in der Radiologie zu objektivieren. Ein Beispiel dafür wäre die BI-RADS Klassifikation, mithilfe derer man einer Mammographie eine von 7 Kategorien zuweisen kann.
|}

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungsleitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren. Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:

* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.

Der "Befund bildgebende Diagnostik" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]] und aktualisiert und erweitert den bestehenden ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Befund bildgebende Diagnostik" 2.06.4.

==Zweck des Dokuments==
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. 
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. 
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. 
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. 
==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. 

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente"  neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen  sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. 
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

====Version 1====
=====Autoren=====
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup>
{| class="wikitable" width="65%"
|- 
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren
|- 
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel  ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup>
|-  style="background:#FFEBAD"
| style="text-align:left"  colspan="3" |  Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|- style="background:#FFFFFF"
| SSA  || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch
|-  style="background:#FFEBAD"
| style="text-align:left"  colspan="3" |  Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion
|- style="background:#FFFFFF"
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl
|- style="background:#FFFFFF"
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner
|- style="background:#FFFFFF"
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense
|- style="background:#FFFFFF"
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber
|}
=====Mitwirkende=====
Ärztliche Vertreter: 
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), 
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)

Andere ELGA Arbeitsgruppen:
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)

====Version 3====
=====Autoren=====
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| Gabriel Kleinoscheg
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Rainer Anzböck (DATA Cooperation, RIS), Martin Baumgartner (KH Hietzing), Henrik Blau (Dedalus), Klaus Buttinger (Salzkammergut-Klinikum Bad Ischl, Radiologie), Matthias Elmer (OÖG, PACS/KUK), Ingrid Freund (WIGEV, Med. Physik), Stefanie Gmeiner (ÖÄK), Reinhard Grurl (OÖG, Strahlenschutz), Bettina Kohl (WIGEV, IT), Raffael Lukas Korntheuer (ITSV), Josef Moser (HCS), Michael Radl (KAGes, RIS), Florian Rameder (NÖLGA, PM, RIS, Medsquare), Robert Schmölzer (medicforce), Melanie Strasser (x-tention), Peter Urban (devoteam), Silvia Winkler (Sigmasoft, DICOM Austria), Heidrun Zink (AUVA)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}


=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|- 
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="25045-6"
*@displayName="Unspecified body region CT"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
| 
*@code="18748-4"
*@displayName="Diagnostic imaging study"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title 
|
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
| 
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
| 
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
| 
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
| 
*@code="''N''" 
*@displayName="''normal''" 
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" 
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
| 
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. 
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
| 
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
| 
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" 
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
| 
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" 
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
| 
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" 
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
| 
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" 
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
| 
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" 
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
| 
*@code="''2.4.0.5-3-3''"
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"
*@codeSystemName="APPC"
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low
| 
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn der ersten Untersuchung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high
| 
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende der letzten Untersuchung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code
| 
*@code="''300''" 
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" 
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" 
| Klassifizierung des GDA.
|}
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. 
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:	
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.

==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==
===Allgemeines===
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.
===Befund===
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.
===Ergebnis===
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.
===Akteure===
* Patient
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
* Empfang oder Leitstelle
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
* Radiologe
* Schreibkraft

==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==
===Allgemeines===
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.
===Befund===
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.
===Ergebnis===
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.
===Akteure===
* Patient
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
* Empfang oder Leitstelle
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
* Radiologe
* Schreibkraft

<!--Administrative Daten-->
<div class="landscape">

=Dataset=
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. 

TODO: Dataset (falls verwendet): Body Sections ergänzen https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgabgd-?id=&effectiveDate=&conceptId=&conceptEffectiveDate=
TODO: Dataset in Art-Decor umbenennen

Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.16.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2023-06-29T11:16:16&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.
<div class="landscape">

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. 
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
&nbsp;&nbsp;translation
| 1..1 M
&nbsp;&nbsp;1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist den Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Erstellungsdatum des Dokuments
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|-
|recordTarget de-identified
| 0..0 NP
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Alternative_Spezifikation_de-identifizierter_Patient|Anonymer oder pseudonymisierter Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informant
| 0..0 NP
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informant_Body|Informant]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
| 0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
| C
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.

* Der rechtliche Unterzeichner (legalAuthenticator) MUSS im Regelfall angegeben werden (M [1..1])
* Ausnahme: Für multidisziplinäre Befunde (wenn Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten) ist die Angabe verboten (NP), aber es MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner (authenticator) angegeben werden (M [2..*]).
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
| 0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]

Entweder ist ein rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) angegeben oder aber mindestens zwei weitere Unterzeichner (authenticator).
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
| 0..1 R
|[[#Elemente_mit_speziellen_Vorgaben_2|Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='CALLBCK']
| 1..1 M
|[[#Elemente_mit_speziellen_Vorgaben_2|Fachlicher Ansprechpartner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant
| 0..* O
|[[#Elemente_mit_speziellen_Vorgaben_2|Weitere Beteiligte]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
| 0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

&nbsp;&nbsp;serviceEvent

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;performer
| 1..* M

&nbsp;&nbsp;1..1 M

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;0..* C
| [[#Documentation Of Service Event - Labor und Mikrobiologie|Documentation Of Service Event - Labor und Mikrobiologie]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
| 0..0 NP
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf

&nbsp;&nbsp;encompassingEncounter
| 0..1 O

&nbsp;&nbsp;1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen==

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Befund bildgebende Diagnostik verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
| 1..1 M
| [[#Anamnese|Template-Spezifikation]]

|-
| colspan="7" |"Frühere Erkrankungen und Maßnahmen" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
|-
|
| colspan="3" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
| 0..1 O
| [[#Fr.C3.BChere_Erkrankungen_und_Ma.C3.9Fnahmen_-_unkodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
| 0..1 O
| [[#Fr.C3.BChere_Erkrankungen_ICD-10_und_Ma.C3.9Fnahmen_-_kodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Problem Concern Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7
| 1..* M
| [[#Problem_Concern_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
| 0..* R
| [[#ELGA_History_of_Procedures|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Fachspezifische Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98
| 0..1 O
| [[#Fachspezifische_Anamnese|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="7" |"Schwangerschaften" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
|-
|
| colspan="3" | Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
| 0..1 O
| [[#Schwangerschaften_-_unkodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
| 0..1 O
| [[#Schwangerschaften_-_kodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
| 1..1 M
| [[#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
| 0..* R
| [[#Bisherige_Schwangerschaften_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="7" |"Medizinische Geräte und Implantate" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
|-
|
| colspan="3" | Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
| 0..1 O
| [[#Medizinische_Ger.C3.A4te_und_Implantate_-_unkodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
| 0..1 O
| [[#Medizinische_Ger.C3.A4te_und_Implantate_-_kodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
| 1..* M
| [[#Medical_Device_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="7" |"Beeinträchtigungen" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
|-
|
| colspan="3" | Beeinträchtigungen - unkodiert 
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
| 0..1 O
| [[#Beeintr.C3.A4chtigungen_-_unkodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Beeinträchtigungen - kodiert 
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
| 0..1 O
| [[#Beeintr.C3.A4chtigungen_-_kodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
| 1..* M
| [[#Functional_Status_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="7" |"Impfungen" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
|-
|
| colspan="3" | Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
| 0..1 O
| [[#Impfungen_-_unkodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
| 0..1 O
| [[#Impfungen_-_kodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
| 0..* O
| [[#Immunization_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
| 0..1 O
| [[#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="7" |"Lebensstil" kann codiert oder uncodiert angegeben werden:
|-
|
| colspan="3" | Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
| 0..1 O
| [[#Lebensstil_-_unkodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
| 0..1 O
| [[#Lebensstil_-_kodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
| 1..1 M
| [[#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
| 0..1 R
| [[#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
| 1..1 M
| [[#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
|
|
| colspan="2" | Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
| 0..1 R
| [[#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Konsultations- oder Überweisungsgrund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
| 0..1 O
| [[#Konsultations-_oder_.C3.9Cberweisungsgrund|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Status, Diagnostik und Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
| 0..1 O
| [[#Status.2C_Diagnostik_und_Befunde|Template-Spezifikation]]
|-

| 
| colspan="3" | Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
| 0..1 R
| [[#Status|Template-Spezifikation]]
|-
| 
| colspan="3" | Vitalparameter
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
| 0..1 R
| [[#Vitalparameter_-_unkodiert|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
| 0..1 R
| [[#Fachspezifische_Diagnostik|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
| 0..1 R
| [[#Ausstehende_Befunde|Template-Spezifikation]]
|-

| colspan="4" |Durchgeführte Untersuchung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
| 0..* C
| [[#Durchgef.C3.BChrte_Untersuchung|Template-Spezifikation]]
|-

|
| colspan="3" |Strahlenexposition Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.183
| 0..* O
| [[#Strahlenexposition-Entry|Template-Spezifikation]]
|-

| colspan="4" |Frühere Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.132
| 0..1 O
| [[#Fr.C3.BChere_Untersuchungen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Komplikationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.133
| 0..1 O
| [[#Komplikationen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Befund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134
| 1..1 M
| [[#Befund_3|Template-Spezifikation]]
|-

| 
| colspan="3" | Klassifikation
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182
| 0..1 O
| [[#Befund_3|Template-Spezifikation]]
|-

| colspan="4" |Diagnose
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96
| 0..1 O
| [[#Diagnose_.28kodiert.29|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Zusammenfassende Beurteilung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.25
| 0..1 O
| [[#Zusammenfassende_Beurteilung|Template-Spezifikation]]
|-

|
| colspan="3" | Gesundheitsproblem Bedenken Entry
| 1.2.40.0.34.11.13.3.6
| 0..* O
| [[#Gesundheitsproblem_Bedenken_Entry|Template-Spezifikation]]
|-

| colspan="4" |Verdachtsdiagnose
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.135
| 0..1 O
| [[#Verdachtsdiagnose|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Weitere empfohlene Maßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
| 0..1 O
| [[#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9Fnahmen|Template-Spezifikation]]
|-

|
| colspan="3" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
| 0..1 R
| [[#Termine.2C_Kontrollen.2C_Wiederbestellungen|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
| 0..1 R
| [[#Empfohlene_Anordnungen_Pflege|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
| 0..1 R
| [[#Geplante_Untersuchungen|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
| 0..1 R
| [[#Konservative_Therapie|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" | Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
| 0..1 R
| [[#Chirurgische_Therapie|Template-Spezifikation]]
|-

| colspan="4" |Abschließende Bemerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Befundes bildgebende Diagnostik</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Befundes bildgebende Diagnostik''

=Administrative Daten (CDA Header)=
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.

==ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)==
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.

===Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“===
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.

===Strukturbeispiel===
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> 
  :
   <!-- ELGA CDA Dokumente -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> 
  
   <!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/>

   <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> 
   <!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/>
     ... oder ...
   <!-- EIS „Full support“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/>
  :
</ClinicalDocument>
</pre>

===Spezifikation===
{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:white"
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''

|- style="background:white"
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''

|- style="background:white"
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''

|- 
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''

|- 
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''

|- style="background:white"
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''

|- 
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/>
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''

|- 
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''
|}

==Dokumentenklasse (“code”)==
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. 

Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.

Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. 

Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. 

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termgit.elga.gv.at/.

{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC  Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung 

|- style="background:yellow"
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik
|- style="background:white"
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund
|- style="background:white"
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund
|- style="background:white"
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund
|- style="background:white"
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund
|- style="background:white"
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund
|- style="background:white"
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund
|- style="background:white"
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund
|- style="background:white"
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund
|- style="background:white"
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund
|- style="background:white"
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund
|- style="background:white"
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung
|}
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“

===Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“===
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:

'''18748-4, Diagnostic imaging study'''

===Strukturbeispiel===
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <code  code="18748-4"
         displayName="Diagnostic imaging study"
         codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>
</pre>

===Spezifikation===
{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|-  style="background:#FFFFFF" 
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1  ||M || Code des Dokuments

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''
|}

==Titel des Dokuments („title“)==
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
===Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik===
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. 

Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.

==Teilnehmende Parteien==
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':

Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:
{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten

|-  style="background:#FFFFFF" 
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..1|| [O] || Hausarzt
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..*|| [O] || Angehörige
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation
|}


<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.

===Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)===
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. 

Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.

===Weitere Beteiligte („participants“)===
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.

===Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)===
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].

==Service Events („documentationOf/serviceEvent“)==
Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten. 

<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden ('''mit Anpassungen'''):''<br/>
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ anzugeben, '''es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben'''.
</div>

===Spezielle Vorgaben ===
Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe wurde von der BURA der APPC (Austrian PACS Procedure Code) entwickelt. Dieser ist ausschließlich für das Beschlagworten und dadurch rasche Auffinden von Befunden gedacht. Sofern zur Erstellung eines Befundes mehrere Modalitäten zum Einsatz kommen, sind auch entsprechend mehrere Codes anzugeben.

Für eine benutzerfreundliche Anwendung des APPC wird empfohlen, den APPC möglichst automatisiert aus bestehenden internen Codierungen zu verknüpfen/mappen.

Als Zeitangabe MUSS der '''''Zeitraum der Untersuchung(en)''''' (erste bis letzte Untersuchung) angegeben werden<sup>4</sup>. Die durchführende Organisationseinheit legt fest, welche Zeitpunkte der ersten bzw. letzten Untersuchung herangezogen werden. Wenn es sich um nur eine Untersuchung handelt, so sind Start- und Endzeitpunkt anzugeben.

Sind Datum und Uhrzeit bekannt, so ist beides anzugeben, anderenfalls reicht auch die Angabe des Datums (Formate gem. [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|Allgemeinem Implementierungsleitfaden]]).
{{BeginYellowBox}}
ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
* '''serviceStartTime: Beginn der ersten Untersuchung'''
* '''serviceStopTime: Ende der letzten Untersuchung'''
{{EndYellowBox}}


<sup>4</sup> Im ELGA-Portal werden in der Dokumentenliste die Zeitangaben der ersten durchgeführten Untersuchung entsprechend angezeigt

===Strukturbeispiel===
<pre class="orange">
<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="1.4.0.4-2-3-1"
          displayName="Röntgen.unpaariges Organ.Prozedur nicht näher bestimmt.Appendix"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"
          codeSystemName="APPC" />
    <effectiveTime>
      <low value="20161124154500+0100"/>
      <high value="20161124154900+0100"/>
    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
</pre>

===Änderung 1: documentationOf Element Allgemein===
Konformität geändert auf '''''[M]'''''.
{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|-  style="background:#FFFFFF" 
| colspan="2" style="text-align:left" | documentationOf|| POCD_MT000040.DocumentationOf||  1..* || style="background:yellow"| M || Komponente für die Gesundheitsdienstleistung

|- style="background:#FFFFFF"
| || serviceEvent || POCD_MT000040.ServiceEvent|| 1..1 || M || Gesundheitsdienstleistung
|}

===Änderung 2: code===
Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben.

Als DisplayName ist eine freie, textliche Repräsentation der durchgeführten Untersuchung anzugeben (z.B. „Röntgen Appendix“). Diese textliche Repräsentation darf keinesfalls im Widerspruch zum gewählten APPC stehen. Bei automatischer Generierung des DisplayNames kann eine Konkatenation der Bezeichnungen der vier Achsen vorgenommen werden, z.B. für den APPC "3.4.0.5-3-3": "MRT.Unpaarig.Prozedur nicht näher bestimmt.Lendenwirbelsäule“.
{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|-  style="background:#FFFFFF" 
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE<br/> CWE|| 1..1 ||  M || Code der Gesundheitsdienstleistung

|- style="background:#FFFFFF"
| || @code|| cs|| 1..1 || M || Ein der Untersuchung entsprechender Code aus dem APPC (z.B.: 1.4.0.4-2-3-1)

|- style="background:#FFFFFF"
| || @displayName|| st|| 1..1 || M ||Freie textliche Repräsentation des APPC, darf nicht im Widerspruch zum Code liegen 

|- style="background:#FFFFFF"
| || @codeSystem|| uid|| 1..1 || M ||Fester Wert: '''1.2.40.0.34.5.38'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || @codeSystemName|| st|| 1..1 || M || Fester Wert: '''APPC'''
|}

===Änderung 3: effectiveTime===
Als Zeitangabe MUSS der '''''Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses''''' angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom 
<p style="padding-left:50px"> '''''Zeitpunkt der ersten Untersuchung''''' </p>

bis zum 

<p style="padding-left:50px"> '''''Zeitpunkt der letzten Untersuchung.'''''</p>

<u>Hinweis:</u> Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.

===Änderung 4: performer===
Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|- 
!style="text-align:left" width="20%" colspan="2"| Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|-  style="background:#FFFFFF" 
| colspan="2"|performer|| POCD_MT000040.Performer1|| style="background:yellow"| 0..* || style="background:yellow"| R2 || Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung

|-  style="background:#FFFFFF" 
| ||@typeCode||  cs ||1..1 || M || Zulässige Werte gemäß Value-Set '''„ELGA_ServiceEventPerformer“'''

|-  style="background:#FFFFFF" 
| ||time|| IVL_TS||style="background:yellow"| 0..0 ||style="background:yellow"| NP || Zeit, in der der performer mit der Gesundheitsdienstleistung beschäftigt war (wenn abweichend von EffectiveTime im Act)

|-  style="background:#FFFFFF" 
| ||assignedEntity|| POCD_MT000040.AssignedEntity|| 1..1 || M || Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“
|}

==Bezug zu vorgehenden Dokumenten==
<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>

'''Achtung''': bei der Erstellung von CDA Dokumenten aus DICOM SR liegt eine „Transformation“ vor, bei der im CDA Dokument der originale DICOM SR als „ParentDocument“ anzugeben ist. Dieser Anwendungsfall steht jedoch nicht im Fokus dieses Leitfadens und es sei hier ausdrücklich auf die Hinweise im Kapitel [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Bezug_zu_DICOM_Structured_Report|Bezug zu DICOM Structured Report]] verwiesen.


==Informationen zum Patientenkontakt==
<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden ('''mit Anpassungen'''):''<br/>
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informationen_zum_Patientenkontakt|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ anzugeben, '''es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.'''
</div>

<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)-->

=Medizinische Inhalte (CDA Body)=
Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im „Befund Bildgebende Diagnostik“ vorkommen sollen bzw. müssen.
==Überblick==

===Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur===
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

===Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“===
Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt<sup>5</sup>, wobei jedoch '''nicht alle''' Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.
{{BeginYellowBox}}
Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig. 
{{EndYellowBox}}


<sup>5</sup> Ensprechend den CDA Body Choices  „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

===Tabellarische Darstellung der Sektionen===
Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „'''ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40)'''. 

{| class="wikitable" width="100%"
|- 
!style="text-align:left" width="5%" | Opt ||style="text-align:left" width="50%" | Sektion / Titel ||style="text-align:left" width="10%" | Code ||style="text-align:left" width="5%" | Kap ||style="text-align:left" width="5%" | Pos

|-  style="background:#FFFFFF" 
|'' [O]''||Brieftext||BRIEFT||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Brieftext|Link]]||1

|-  style="background:#F4C789" 
|''''' [M]'''''||Anamnese||10164-2||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Anamnese|Link]]||2

|-  style="background:#F4C789" 
|''[O]''||Konsultations- oder Überweisungsgrund||46239-0||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Konsultations-_oder_.C3.9Cberweisungsgrund|Link]]||3

|-  style="background:#FFFFFF" 
|'' [O]''||Status, Diagnostik und Befunde||424836000||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Status.2C_Diagnostik_und_Befunde|Link]]||4

|-  style="background:#FFFFFF" 
|''''' [C]'''''||Durchgeführte Untersuchung||55111-9||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Durchgef.C3.BChrte_Untersuchung|Link]]||5

|-  style="background:#FFFFFF" 
|'' [O]''||Frühere Untersuchungen||55114-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Fr.C3.BChere_Untersuchungen|Link]]||6

|-  style="background:#FFFFFF" 
|'' [O]''||Komplikationen||55109-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Komplikationen|Link]]||7

|-  style="background:#FFFFFF" 
|'''''[M]'''''||Befund||18782-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Befund_3|Link]]||8

|-  style="background:#FFFFFF" 
|''[O]''||Diagnose||439401001||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Diagnose_.28kodiert.29|Link]]||9

|-  style="background:#FFFFFF" 
|'' [O]''||Zusammenfassende Beurteilung||67781-5||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Zusammenfassende_Beurteilung|Link]]||10

|-  style="background:#FFFFFF" 
|'' [O]''||Verdachtsdiagnose||19005-8||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Verdachtsdiagnose|Link]]||11

|-  style="background:#FFFFFF" 
|'' [O]''||Weitere empfohlene Maßnahmen||59772-4||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9Fnahmen|Link]]||12

|-  style="background:#FFFFFF" 
|'' [O]''||Abschließende Bemerkungen||ABBEM||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Link]]||13

|-  style="background:#FFFFFF" 
|'' [O]''||Beilagen||BEIL||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Beilagen|Link]]||14

|}
''Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

In der obigen Tabelle sind die technischen Sektionen, die von einem System (RIS oder auch KIS) befüllt werden, grau hinterlegt. <p style="color:orange"> Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.</p>

===Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)===
Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den ''Web Access to DICOM Persistent Objects (''WADO'')'' enthalten. Diese werden als <linkHtml> dar-gestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks.

Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist.
{{BeginYellowBox}}
Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken.
{{EndYellowBox}}
====Strukturbeispiel====

<pre class="orange">
<text> 
   ... 
   <paragraph> 
   <caption>Source of Measurement</caption> 
   <linkHtml href="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&amp;studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&amp;seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&amp;objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&amp;contentType=application/dicom">Chest_PA</linkHtml> 
   </paragraph> 
   ... 
</text>  
</pre>

==Sektionen aus Überweisung==
Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die medizinischen Informationen, die seitens des zuweisenden Arztes gewünscht werden.
===Anamnese===
In dieser Sektion wird die klinische Symptomatik bzw. die relevanten anamnestischen Angaben und Vorbefunde, wie sie in der Überweisung angegeben wurden, dargestellt.
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Anamnese

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Klinische Symptomatik, relevante anamnestische Angaben, Vorbefunde

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 10164-2<br/>History of Present illness

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''
|}

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“).

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert ====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

=====Problem Concern Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

=====ELGA History of Procedures=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}}

====Fachspezifische Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.98/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

=====Aktuelle Schwangerschaft Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}}

=====Bisherige Schwangerschaften Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

=====Medical Device Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

=====Functional Status Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

=====Immunization Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

=====Immunization Entry Impfung nicht angegeben=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

=====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

=====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}

=====Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}}

=====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}

===Konsultations- oder Überweisungsgrund===
In dieser Sektion wird die ausführliche Formulierung der Fragestellung des 
Einweisers/Zuweisers aus der Überweisung übernommen.
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Konkrete Fragestellung des Zuweisers oder Wunsch nach Bestätigung einer Verdachtsdiagnose
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 46239-0<br/>Chief complaint+Reason for visit

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
|}

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Anforderungen des Zuweisers handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

==Sektionen der Untersuchung==
In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.
===Status, Diagnostik und Befunde===
Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||SNOMED-CT: 424836000<br/>Assessment section

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|}

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

=====Status=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

=====Vitalparameter - unkodiert=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

=====Fachspezifische Diagnostik=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

=====Ausstehende Befunde=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

===Durchgeführte Untersuchung===
Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Aktuelle Untersuchung

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55111-9<br/>Current imaging procedure descriptions

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[O]'''''
|}

Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional. 

Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen. 

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. 
Einheit für das '''Dosisflächenprodukt''' (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird '''cGy.cm²''' als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch Dokument "Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden" <ref name="Empfehlung_zu_Dosisangaben">Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden [https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf]</ref>). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes<sup>6</sup> fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m². 

{| class="wikitable" width="100%"
|-
!DICOM Code||Display Name||Beschreibung||Einheit

|- style="background:white"
|'''113507'''||Administered activity||Applizierte Aktivität||MBq

|- style="background:white"
|'''111636'''||Entrance Exposure at RP||Eingangsdosis||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )

|- style="background:white"
|'''111637'''||Accumulated Average Glandular Dose||Mittlere Parenchymdosis (AGD)||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )

|- style="background:white"
|'''113722'''||Dose Area Product Total||Dosisflächenprodukt (DAP)||Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)

|- style="background:white"
|'''113813'''||CT Dose Length Product Total||Dosislängenprodukt (DLP)||mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)

|- style="background:white"
|'''113839'''||Effective Dose||Effektive Dosis||mSv
|}
Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus DICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).


<sup>6</sup> Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

=====Strahlenexposition-Entry=====
Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.183/dynamic}}

===Frühere Untersuchungen===
In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden. 

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Frühere Untersuchungen

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55114-3<br/>Prior imaging procedure descriptions

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|}
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.132/dynamic}}

===Komplikationen===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Komplikationen

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55109-3<br/>Complications

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|}
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.133/dynamic}}

==Ergebnissektionen==
In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.
===Befund===
Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.

In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.

Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Befund

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18782-3<br/>Study observation

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)'''''
|}

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.

In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

Eine '''Ausnahme''' bildet hier die '''Mammographie''', unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®<sup>7</sup> angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.

Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.


<sup>7</sup> BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.134/dynamic}}

=====Klassifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.182/dynamic}}

===Diagnose (kodiert)===
Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n). Dazu gehören z.B. die ursprüngliche Diagnosen des Behandlungsgrunds sowie alle weiteren während der Behandlung zu beachtenden Diagnosen. Es wird empfohlen die Diagnose(n) in tabellarischer Form anzugeben und bei Bedarf zu kennzeichnen, welche die Haupt- und welche die Nebendiagnosen sind.

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Diagnose - kodiert

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n)

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||SNOMED-CT: 439401001<br/>Diagnosis

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
|}

====Strukturbeispiel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.96/dynamic}}

===Zusammenfassende Beurteilung===
In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde.

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Zusammenfassung/Ergebnis

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 67781-5<br/>Summarization of encounter note

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
|}

====Strukturbeispiel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.25/dynamic}}

=====Gesundheitsproblem Bedenken Entry=====
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.6/dynamic}}

===Verdachtsdiagnose===
In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Verdachtsdiagnose

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Beschreibt Verdachtsdiagnose(n)

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 19005-8<br/>Impression

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|}

Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.135/dynamic}}

===Weitere empfohlene Maßnahmen===
In dieser Sektion werden die vom Befund abzuleitenden Empfehlungen formuliert. Diese können sowohl weitere Untersuchungen als auch in Betracht zu ziehende Behandlungen sein.

Auch etwaige Medikationen wären hier darzustellen.

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw.

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 59772-4 <br/>Planned procedure

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|}

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

=====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

=====Empfohlene Anordnungen Pflege=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

=====Geplante Untersuchungen=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

=====Konservative Therapie=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

=====Chirurgische Therapie=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

==Einleitende und abschließende Sektionen==
Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende Bemerkungen, die in der Regel in einem Befund „Bildgebende Diagnostik“ angegeben werden (Grußformeln, persönliche Anrede, etc.). Auch automatisch erzeugte Sektionen werden hier beschrieben.
===Brieftext===
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Brieftext'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Brieftext|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

===Abschließende Bemerkungen===
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Abschließende Bemerkungen'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkung|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

===Beilagen===
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Beilagen'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beilagen|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

</div>

<!--Anhang-->
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}