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	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Ärztlicher Befund (0.02), OID: 1.2.40.0.34.7.17, Datum: 10. Jänner 2018, Status: Ballot-Version (STU). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdaopr-2.06.2 an.

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
STU: Ärztlicher Befund (generisch)

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]

10. Jänner 2018

0.02

Ballot-Version (STU)

Wichtige Lizenzinformationen

Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere Urheber- oder Lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen.
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, vervielfältigen oder verteilen.
Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria.
Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/
Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm

Urheberrechte und Nutzungsrechte von anderen Quellen (“Third Party IP”): Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party IP").
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich.
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.

Im Folgenden finden Sie eine Liste von Terminologien (ohne Anspruch auf Vollständigkeit), die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie	Eigentümer, Kontaktinformation
SNOMED CT	International Healthcare Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) info@ihtsdo.org
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC)	Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org loinc.org
Unified Code for Units of Measure (UCUM)	Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org unitsofmeasure.org
International Classification of Diseases (ICD)	World Health Organization (WHO)
International Classification of Diseases (ICD-10) BMGF	Bundesministerium für Gesundheit und Frauen www.bmgf.gv.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC)	World Health Organization (WHO)
Pharmazentralnummer (PZN)	ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO)
EDQM-Codes	Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln https://www.edqm.eu/

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
2 Informationen über dieses Dokument
3 Technischer Hintergrund
- 3.1 Hierarchie der Implementierungsleitfäden
- 3.2 Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)
4 Technische Spezifikation (Templates)

1 Einleitung

Der vorliegende Spezielle Implementierungsleitfaden Ärztlicher Befund (generisch) dient der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Dieser „generische“ Leitfaden muss für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein Addendum spezifisch ergänzt und eingeschränkt werden, welches verpflichtend anzuwenden ist.

1.1 Definition

Definition des Ärztlichen Befundes

Ärztliche Befunde sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren berechtigten Behandlern zur Verfügung stehen. Ärztliche Befunde beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bezieht. Sie werden von dem für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) erstellt, inhaltlich von einem Arzt. Die Erstellung kann persönlich oder telemedizinisch erfolgen.

Das Dokument soll am Ende eines Behandlungsfalles, grundsätzlich jedoch zu jenem Zeitpunkt geschrieben werden, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs. Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).

1.2 Abgrenzung

Ärztliche Befunde sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht.
Sie sind also NICHT:

Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.

Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird.
Ein Ärztlicher Befund kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.

1.3 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

2.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

2.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.4 Harmonisierung

Der vorliegende Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Outpatient Report", die im Zeitraum von Juni 2017 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Ärztlicher Befund (generisch) erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden.
Erst durch Absolvierung eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard. Eine Verordnung des Bundesministeriums kann eine Verbindlichkeit zur Anwendung begründen.

2.5 Autoren und Mitwirkende

2.5.1 Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name	Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch	ELGA GmbH, HL7 Austria	Herausgeber, Autor

2.5.2 Mitwirkende

Mitglieder der Arbeitsgruppe Ärztlicher Befund: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)

2.6 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

2.7 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
Zoomen: Strg + Mouserad drehen
Suchen im Dokument: Strg + F

2.8 Haftungsausschluss

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche Arbeitsergebnisse handelt, die zur Anwendung empfohlen werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des Dokumentes nicht beabsichtigt.

Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.

2.9 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

3 Technischer Hintergrund

3.1 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden, welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt.
Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt.

Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden

Allgemeiner Implementierungsleitfaden:
- CDA Header, „ELGA Spielregeln“
- Wiederverwendbare Templates
- Grundlage für alle ELGA Dokumente

Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen):
- Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)^{[Anm. 1]}
- Pflegesituationsbericht
- Laborbefund & Mikrobiologie
- Befund Bildgebende Diagnostik
- E-Medikation
- Ärztlicher Befund (generisch): Addendum je Dokumenttyp:
  - Ambulanzbefund
  - Befund Augenheilkunde und Optometrie
  - Befund Kardiologie
  - usw.

Anmerkungen

↑ Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus

"HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.

3.2 Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)

Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.

Die Bezeichnung des Dokumenttitels erfolgt nach der Regel "Befund" + Bezeichnung der Fachrichtung, z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie". Eine Liste der Fachrichtungen wurde durch die Arbeitsgruppe wie folgt festgelegt. Wenn möglich, wird ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet.

Level-Type	LOINC	LOINC Long Common Name	Deutsche Bezeichnung	Bemerkung
0-S	75476-2	Physician note	Ärztlicher Befund	Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten)
1-L	34764-1	General medicine Consult note	Befund Allgemeinmedizin
1-L	34131-3	Outpatient Progress note	Statusbericht ^{[Anmerkung 1]}	siehe Leitfaden PHC-Statusbericht
1-L	77403-4	Anesthesiology Consult note	Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin
1-L	34803-7	Occupational medicine Consult note	Befund Arbeitsmedizin
1-L	34807-8	Ophthalmology Consult note	Befund Augenheilkunde und Optometrie
1-L	33720-4	Blood bank consult	Befund Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin	Befund Immunhämatologie
1-L	34847-4	Surgery Consult note	Befund Chirurgie
1-L	34760-9	Diabetology Consult note	Befund Diabetologie
1-L	34879-7	Endocrinology Consult note	Befund Endokrinologie
1-L	34777-3	Obstetrics and Gynecology Consult note	Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe
1-L	34761-7	Gastroenterology Consult note	Befund Gastroenterologie
1-L	34853-2	Vascular surgery Consult note	Befund Gefäßchirurgie
1-L	34776-5	Geriatric medicine Consult note	Befund Geriatrie
1-L	69438-0	Forensic medicine Referral note	Befund Gerichtsmedizin
1-L	34816-9	Otolaryngology Consult note	Befund Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
1-L	34779-9	Hematology+Medical Oncology Consult note	Befund Hämatologie
1-L	34758-3	Dermatology Consult note	Befund Haut- und Geschlechtskrankheiten
1-L	80575-4	Cardiac surgery Consult note	Befund Herzchirurgie
1-L	77429-9	Allergy and immunology Consult note	Befund Immunologie
1-L	34781-5	Infectious disease Consult note	Befund Infektiologie
1-L	85238-4	Internal medicine Consult note	Befund Innere Medizin
1-L	34099-2	Cardiology Consult note	Befund Kardiologie
1-L	68881-2	Pediatric surgery Note	Befund Kinder- und Jugendchirurgie
1-L	78726-7	Pediatrics Consult Note	Befund Kinder- und Jugendheilkunde
1-L	68645-1	Child and adolescent psychiatry Note	Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie
1-L	34103-2	Pulmonary Consult note	Befund Lungenkrankheiten
1-L	78254-0	Clinical genetics Consult note	Befund Medizinische Genetik
1-L	34812-8	Oral and Maxillofacial Surgery Consult note	Befund Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
1-L	34795-5	Nephrology Consult note	Befund Nephrologie
1-L	34798-9	Neurological surgery Consult note	Befund Neurochirurgie
1-L	34797-1	Neurology Consult note	Befund Neurologie
1-L	34878-9	Emergency medicine Note	Befund Notfallmedizin
1-L	34805-2	Oncology Consult note	Befund Onkologie
1-L	34814-4	Orthopaedic surgery Consult note	Befund Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
1-L	78568-3	Palliative care Consult Note	Befund Palliativmedizin
1-L	34820-1	Pharmacology Consult note	Befund Pharmakologie und Toxikologie	oder (84190-8) Medical toxicology Consult note
1-L	34822-7	Physical medicine and rehabilitation Consult note	Befund Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation
1-L	34826-8	Plastic surgery Consult note	Befund Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
1-L	34788-0	Psychiatry Consult note	Befund Psychiatrie
1-L	82359-1	Reproductive endocrinology and infertility Consult note	Befund Reproduktionsmedizin
1-L	34839-1	Rheumatology Consult note	Befund Rheumatologie
1-L	85866-2	Sleep medicine Consult note	Befund Schlafmedizin
1-L	78738-2	Sports medicine Consult note	Befund Sportmedizin
1-L	34831-8	Radiation oncology Consult note	Befund Strahlentherapie-Radioonkologie
1-L	34849-0	Thoracic surgery Consult note	Befund Thoraxchirurgie
1-L	78732-5	Trauma Consult note	Befund Unfallchirurgie
1-L	34851-6	Urology Consult note	Befund Urologie
1-L	34756-7	Dentistry Consult note	Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
1-L	67862-3	Preoperative evaluation and management Note	Präoperativer Befund ^{[Anmerkung 2]}

↑ Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen
↑ Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.

4 Technische Spezifikation (Templates)

4.1 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.

Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines Art-Decor Data Sets unter Ärztlicher Befund (generisch) Data Set.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

AKL: DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET!

CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)
Bezeichnung				Element	Kardinalität	Konformität	Änderung zum ALF	Link zur Spezifikation
Hoheitsbereich des Dokuments				realmCode	1..1	M		ALF
Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2				typeId	1..1	M		ALF
Kennzeichnung von Strukturvorschriften				templateId	1..*	M		ALF
Dokumenten-ID				id	1..1	M		ALF
Dokumentenklasse oder Dokumententyp				code	1..1	M		ALF
Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)				title	1..1	M		ALF
Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)				effectiveTime	1..1	M		ALF
Vertraulichkeitscode				confidentialityCode	1..1	M		ALF
Sprachcode des Dokuments				languageCode	1..1	M		ALF
Eindeutige Id des Dokumentensets				setId	1..1	M
Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)				versionNumber	1..1	M		ALF
Komponente für die Patientendaten				recordTarget	1..1	M		ALF
	Patientendaten			patientRole	1..1	M
		Identifikation des Patienten im lokalen System		id	1..*	M
		Adresse des Patienten		addr	0..1	R
		Kontaktdaten des Patienten		telecom	0..*	R
		Patient		patient
			Name des Patienten	name	1..1	M
			Codierung des Geschlechts des Patienten	administrativeGenderCode	1..1	R
			Geburtsdatum des Patienten	birthTime	1..1	R
			Familienstands des Patienten	maritalStatusCode	0..1	O
			Religionsbekenntnisses des Patienten	religiousAffiliationCode	0..1	O
			Sprachfähigkeiten des Patienten	languageCommunication	0..*	O
			Gesetzlicher Vertreter des Patienten	guardian	0..*	R
			Geburtsort des Patienten	birthPlace/place	0..1	O
Verfasser des Dokuments (Person)				author	1..*	M		ALF
	Funktionscode des Verfassers			functionCode	0..1	R
	Zeitpunkt der Dokumentverfassiung			time	1..1	R
	Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.			assignedAuthor	1..1	R
		Identifikation des Verfassers im lokalen System		id	1..*	R
		Fachrichtung des Verfassers		code	0..1	R
		Kontaktdaten des Verfassers		telecom	0..*	O
		Personendaten des Verfassers		assignedPerson	1..1	M
			Name der Person	name	1..1	M
		Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat		representedOrganization	1..1	M
			OID der Organisation aus dem GDA-Index	id	1..*	M
Verfasser des Dokuments (Gerät)							author	1..*	M	?
	Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)			time	1..1	R
	Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (Gerät)			assignedAuthor	1..1	R	?
		Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät)		id	1..*	R
		Datenerstellendes Gerät		assignedAuthoringDevice	1..1	M	?
			Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes	manufacturerModelName	0..1	R
			Bezeichnung der datenerstellenden Software	softwareName	0..1	R
		Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)		representedOrganization	1..1	M
			OID der Organisation aus dem GDA-Index	id	1..*	M	?
Personen der Dateneingabe							dataEnterer	0..1	O		ALF
	Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde			time	0..1	O
	Personendaten der schreibenden Person			assignedEntity	1..1	R
Verwahrer des Dokuments							custodian	1..1	M		ALF
	AKL:Bezeichnung?			assignedCustodian	1..1	M
		Organisation des Verwahrers		representedCustodianOrganization	1..1	M
	Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)			id	1..1	R		ALF
	Name des Verwahrers			name	1..1	M
	Kontaktdaten des Verwahrers			telecom	0..*	R
	Adresse des Verwahrers			addr	1..1	M
Beabsichtigte Empfänger des Dokuments							informationRecipient	0..*	O		ALF
	AKL:Bezeichnung?			intendedRecipient	1..1	M
	Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)			id	1..*	R
	AKL:Bezeichnung?			receivedOrganization	0..1	O
Rechtlicher Unterzeichner				legalAuthenticator		C	Änderung?	ALF
Inhaltsfreigabe durch 1 Person					1..1	M
Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben					0..1	O
?automatisch erstellte Dokumente?					0..0	NP
Weitere Unterzeichner				authenticator	0..*	O		ALF
Weitere Beteiligte				participant				ALF
	Fachlicher Ansprechpartner			AKL:Element?	0..1	R	Änderung
	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt			AKL:Element?	0..1	O
	Hausarzt			AKL:Element?	0..1	O
	Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person			AKL:Element?	0..*	O
	Angehörige			AKL:Element?	0..*	O
	Versicherter/Versicherung			AKL:Element?	0..*	O
	Betreuende Organisation			AKL:Element?	0..1	O
	Weitere Behandler			AKL:Element?	0..1	O
Zuweisung und Ordermanagement				inFulfillmentOf	0..*	O		ALF
Gesundheitsdienstleistung				documentationOf/serviceEvent	1..*	R	Änderung	ALF
	AKL:Bezeichnung?			code
	AKL:Bezeichnung?			effectiveTime
Bezug zu vorgehenden Dokumenten				relatedDocument	0..1	O		ALF
Einverständniserklärung				authorization		NP		ALF
Komponente für den Patientenkontakt				componentOf	0..1	R	Änderung	ALF
	Patientenkontakt			encompassingEncounter	1..1	M
	Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl			id	0..1	O
	Codierung des Patientenkontakts			code	1..1	M
	Zeitraum des Patientenkontakts			effectiveTime	1..1	M
	Komponente für die verantwortliche Person			responbleParty	0..1	O
		Entität der verantwortlichen Person		assignedEntity	1..1	M
	Komponente Organisation			location	1..1	M
		AKL:Bezeichnung?		healthCareFacility	1..1	M
			Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand	serviceProviderOrganization	1..1	M

4.2 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

4.2.1 Übersichtstabelle der Sektionen

Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Verwendete Abkürzungen
ÄB	Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)
ALF	Allgemeiner Implementierungsleitfaden
EBÄ	Entlassungsbrief Ärztlich
EBP	Entlassungsbrief Pflege
LAB	Laborbefund
PS	Patient Summary
SPEZ	noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung

Sektion bwz. Untersektion			Synonyme	Optionalität	Codierte Daten dieser Sektion	Herkunft
Brieftext (Logo)			Anrede	O		ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund			Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches	O	ICPC2,ICD-10	ÄB
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme			Frühere Erkrankungen	O	Diagnosen	ÄB
Medikationsliste			Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation	O	Medikation	PS
Allergien und Intoleranzen			Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten	O	Allergien	PS
Anamnese			Aktuelle Anamnese	O		ÄB
	Schwangerschaften			O	aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus	PS
	Medizinische Geräte und Implantate			O	Medical Devices	PS
	Beeinträchtigungen		Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen	O	ICF	PS
	Impfungen			O	Impfungen	PS
	Lebensstil		Lebensstilfaktoren	O		PS
		Alkohol	Alkoholkonsum	O		PS
		Nikotin	Rauchen	O		PS
	Willenserklärungen			O		PS
Vorbefunde			Erhobene Befunde (frühere Befunde)	O		ÄB
Dekurs			decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf	O		ÄB
Befunde			Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose	O	Diagnosen ICD-10	ÄB
	Körperliche Untersuchung		Ganzkörperuntersuchung	O		ÄB
		Vitalparameter		O	Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...	ALF
	Fachspezifische Diagnostik		spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments	O		Addendum
	Ausstehende Befunde		Ausständige Befunde, Fehlende Befunde	O		EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen			Durchgeführte Eingriffe & Therapien	O	Leistungen (KAL)	ÄB
Empfohlene Medikation			Weitere Medikation	O	Medikation	ÄB
Empfohlene Maßnahmen			Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere	O	Leistungen (KAL)	ÄB
Zusammenfassende Beurteilung			aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation	O	Codierte Diagnosen	ÄB
Wichtige Hinweise			Alarminformation, Risiken	O		ÄB
Anmerkungen			nicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler	O		EBP
Abschließende Bemerkungen			Grußformel	O		ALF
Beilagen			Attachments	O		EBÄ

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse Ärztlicher Befund (generisch), (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden. Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:

Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)
Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)
Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden
Reihenfolge der Sektionen im Dokument
etc.

4.2.2 Brieftext

4.2.3 Konsultations- oder Überweisungsgrund

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Konsultations- oder Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA Konsultationsgrund Entry (1.2.40.0.34.11.14.3.1)

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.3

ref

elgagab-

Gültigkeit

2018‑10‑17 13:39:39

Status Entwurf Versions-Label

Name KonsultUeberweisungsgrund Anzeigename Konsultations- oder Überweisungsgrund

Beschreibung

Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).

Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.

Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“

Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“

Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten"

Synonyme: Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.3

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-4	Konsultations- oder Überweisungsgrund	Datensatz

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.14.3.1	Containment	Konsultationsgrund Entry	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.3"/>  <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Konsultations- oder Überweisungsgrund</title>  <text>... Lesbarer Textbereich ...</text>  <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Kon...und)


	elgagab-dataelement-4	Konsultations- oder Überweisungsgrund	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Kon...und)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.3

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Kon...und)

@code

CONF

1 … 1

F

46239-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Chief complaint+Reason for visit

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Kon...und)

CONF

Elementinhalt muss "Konsultations- oder Überweisungsgrund" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Kon...und)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.14.3.1 Konsultationsgrund Entry (DYNAMIC)

(Kon...und)

wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]

4.2.4 Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.5

Gültigkeit

2018‑10‑25 12:41:11

Andere Versionen mit dieser Id:

VorbekannteErkrankungenUndGesundheitsprobleme vom 2018‑10‑25 12:41:05

Status Entwurf Versions-Label

Name VorbekannteErkrankungenUndGesundheitsprobleme Anzeigename Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme

Beschreibung Relevante vorbestehende Erkrankungen und Gesundheitsprobleme. Die Relevanz wird vom dokumentierenden GDA bestimmt.

Synonyme: Frühere Erkrankungen

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.5

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-168	Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme	Datensatz

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.6	Containment	Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.5"/>  <code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of past illness"/>  <title>Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <entry>  </entry> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

0 … 1

(Vor...eme)


	elgagab-dataelement-168	Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Vor...eme)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.5

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Vor...eme)

@code

CONF

1 … 1

F

11348-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

History of past illness

Beispiel <code code="11348-0" displayName="History of past illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Vor...eme)

CONF

Elementinhalt muss "Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Vor...eme)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Vor...eme)

wo [hl7:observationMedia]

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)

(Vor...eme)

wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]

4.2.5 Bestehende Medikation

Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.16

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑11‑27 16:43:52

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

MedikationslistenSection_PS

Bezeichnung

Medikationsliste PS

Beschreibung

Die Medikationsliste enthält eine Zusammenfassung aller relevanten Informationen aus den „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ der letzten 12 Monate.

Sie entspricht einer aggregierten Medikationsliste der ELGA e-Medikation mit den Daten über Medikament, Dosierung, Dauermedikation, Einnahmezeitraum.

Abgesetzte Medikamente sind nicht enthalten, diese Information kann aus der vollständigen Medikationsliste der e-Medikation entnommen werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.16

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1	Containment	Medikation Verordnung Entry eMedikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1	Containment	Medikation Abgabe Entry eMedikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.27	Containment	ELGA Medikationsstatement (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.16"/>  
  <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  
  <title>Medikationsliste</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <entry>
    
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>  </entry>  
  <entry>
    
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Med..._PS)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med..._PS)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.16

hl7:id

II

0 … 1

(Med..._PS)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Med..._PS)

@code

CONF

1 … 1

F

10160-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Med..._PS)

CONF

Elementinhalt muss "Medikationsliste" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Med..._PS)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Med..._PS)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Med..._PS)

Auswahl

1 … *

Elemente in der Auswahl:

hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)

(Med..._PS)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)

(Med..._PS)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)

(Med..._PS)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Med..._PS)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.6 Medikationsliste

Wenn Medikationsdaten codiert vorhanden, dann Template aus PS

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.16

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑11‑27 16:43:52

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

MedikationslistenSection_PS

Bezeichnung

Medikationsliste PS

Beschreibung

Die Medikationsliste enthält eine Zusammenfassung aller relevanten Informationen aus den „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ der letzten 12 Monate.

Sie entspricht einer aggregierten Medikationsliste der ELGA e-Medikation mit den Daten über Medikament, Dosierung, Dauermedikation, Einnahmezeitraum.

Abgesetzte Medikamente sind nicht enthalten, diese Information kann aus der vollständigen Medikationsliste der e-Medikation entnommen werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.16

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1	Containment	Medikation Verordnung Entry eMedikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1	Containment	Medikation Abgabe Entry eMedikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.27	Containment	ELGA Medikationsstatement (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.16"/>  
  <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  
  <title>Medikationsliste</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <entry>
    
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>  </entry>  
  <entry>
    
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Med..._PS)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med..._PS)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.16

hl7:id

II

0 … 1

(Med..._PS)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Med..._PS)

@code

CONF

1 … 1

F

10160-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Med..._PS)

CONF

Elementinhalt muss "Medikationsliste" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Med..._PS)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Med..._PS)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Med..._PS)

Auswahl

1 … *

Elemente in der Auswahl:

hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)

(Med..._PS)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)

(Med..._PS)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)

(Med..._PS)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Med..._PS)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.7 Allergien und Intoleranzen

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2016‑11‑10 20:39:16

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

AllergienUnvertraeglichkeiten

Bezeichnung

Allergien und Intoleranzen

Beschreibung

Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten.
Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.

Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.1	Containment	Allergien und Intoleranzen Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.1"/>  <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Allergien und Intoleranzen</title>  <text/>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant>  <entry typeCode="DRIV">
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(All...ten)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(All...ten)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.1

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(All...ten)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(All...ten)

@code

CONF

1 … 1

F

48765-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(All...ten)

CONF

Elementinhalt muss "Allergien und Intoleranzen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Der Text enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten in tabellarischer Darstellung.

(All...ten)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(All...ten)

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information. Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(All...ten)

hl7:entry

1 … *

R

Enthält die codierte Angabe der Allergien und Intoleranzen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.1 Allergien und Intoleranzen Entry (DYNAMIC)

(All...ten)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements </text>
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(All...ten)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.8 Anamnese

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Freitext für aktuelle Anamnese. Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“ Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen
Codierung	LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.

biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
vegetative Anamnese,
Ernährungsanamnese,
Suchtanamnese,
psychosoziale Anamnese,
Sexualanamnese,
Familienanamnese
Sozialanamnese
Fachspezifische Anamnese

Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.

Fachspezifische Erweiterung: Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.

Id 1.2.40.0.34.11.14.2.6 Gültigkeit 2018‑10‑09 13:35:07

Status Entwurf Versions-Label

Name Anamnese Anzeigename Anamnese

Beschreibung

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.

biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
vegetative Anamnese,
Ernährungsanamnese,
Suchtanamnese,
psychosoziale Anamnese,
Sexualanamnese,
Familienanamnese
Sozialanamnese
Fachspezifische Anamnese

Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.
Fachspezifische Erweiterung: Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.

Synonyme: Aktuelle Anamnese

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.6

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-169	Anamnese	Datensatz

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.2.9	Containment	Schwangerschaften (0.1)	2017‑03‑11 18:04:25
1.2.40.0.34.11.13.2.4	Containment	Medizinische Geräte und Implantate (0.1)	2017‑02‑26 11:36:47
1.2.40.0.34.11.13.2.12	Containment	Beeinträchtigungen (0.1)	2017‑08‑04 12:10:57
1.2.40.0.34.6.0.11.2.1	Containment	Impfungen - kodiert (2019)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.8	Containment	Lebensstil (0.1)	2017‑03‑12 11:13:38
1.2.40.0.34.11.13.2.11	Containment	Willenserklärungen (0.1)	2017‑08‑04 11:56:28

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.6"/> <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of present illness"/> <title>Anamnese</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  </section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

0 … 1

(Ana...ese)


	elgagab-dataelement-169	Anamnese	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ana...ese)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.6

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ana...ese)

@code

CONF

1 … 1

F

10164-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

History of present illness

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Ana...ese)

CONF

Elementinhalt muss "Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Freitext für aktuelle Anamnese.

Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen

(Ana...ese)

Auswahl

0 …

Mögliche Untersektionen:

Schwangerschaften
Medizinische Geräte und Implantate
Beeinträchtigungen
Impfungen
Lebensstil
Willenserklärungen
Fachspezifische Anamnese

Elemente in der Auswahl:

hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.9 Schwangerschaften (2017‑03‑11 18:04:25)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.4 Medizinische Geräte und Implantate (2017‑02‑26 11:36:47)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.12 Beeinträchtigungen (2017‑08‑04 12:10:57)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.8 Lebensstil (2017‑03‑12 11:13:38)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.11 Willenserklärungen (2017‑08‑04 11:56:28)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.9 Schwangerschaften (2017‑03‑11 18:04:25)

(Ana...ese)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '10162-6' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.4 Medizinische Geräte und Implantate (2017‑02‑26 11:36:47)

(Ana...ese)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '46264-8' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.12 Beeinträchtigungen (2017‑08‑04 12:10:57)

(Ana...ese)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '47420-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)

(Ana...ese)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11369-6' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.8 Lebensstil (2017‑03‑12 11:13:38)

(Ana...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6']

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.11 Willenserklärungen (2017‑08‑04 11:56:28)

(Ana...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7']

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

4.2.9 Schwangerschaften

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.9

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑03‑11 18:04:25

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

Schwangerschaften

Bezeichnung

Schwangerschaften

Beschreibung

Die Sektion Schwangerschaften enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.9

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgaps-dataelement-17	Schwangerschaften	Patient Summary

Benutzt

Benutzt 5 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.10	Containment	Aktuelle Schwangerschaft (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.23	Containment	Bisherige Schwangerschaften (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Abgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4 Section Pregnancy History (2013‑12‑20)

ref

epsos-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.9"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="10162-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Schwangerschaften</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Aktuelle Schwangerschaft</td>          <td>Errechneter Geburtstermin: 2.3.2018</td>        </tr>        <tr>
          <td>Schwangerschaften
gesamt</td>          <td>4</td>        </tr>        <tr>
          <td>Lebendgeburten</td>          <td>2</td>        </tr>        <tr>
          <td>Spontanabortus</td>          <td>1</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <author/>  <informant/>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Sch...ten)


	elgaps-dataelement-17	Schwangerschaften	Patient Summary

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Sch...ten)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.9

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Sch...ten)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Sch...ten)

@code

CONF

1 … 1

F

10162-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Schwangerschaften

(Sch...ten)

CONF

Elementinhalt muss "Schwangerschaften" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Die Sektion Schwangerschaft enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.

(Sch...ten)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Sch...ten)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Sch...ten)

hl7:entry

0 … 1

In diesem Entry ist dokumentiert, ob aktuell eine Schwangerschaft vorliegt.
Falls ja, können auch Angaben zum erwarteten Geburtstermin gemacht werden.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.10 Aktuelle Schwangerschaft (DYNAMIC)

(Sch...ten)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

0 … 1

Dieses Entry dokumentiert Daten zu bisher aufgetretenen Schwangerschaften wie z.B. die Anzahl an Lebendgeburten.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.23 Bisherige Schwangerschaften (DYNAMIC)

(Sch...ten)

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Sch...ten)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.10 Medizinische Geräte und Implantate

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.4

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑02‑26 11:36:47

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

Implantate

Bezeichnung

Medizinische Geräte und Implantate

Beschreibung

Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.4

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgaps-dataelement-12	Medizinische Geräte & Implantate	Patient Summary

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.8	Containment	ELGA Medical Device (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Abgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.4 Section Medical Devices Coded (2013‑12‑20)

ref

epsos-

Beispiel

Implantat vorhanden

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medizinische Geräte und Implantate</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:30">Gerät / Implantat</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Seit</th>          <th styleCode="xELGA_colw:30">Seriennummer</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr ID="al-1">
          <td>
            <content styleCode="xELGA_blue">Transgingiviales Implantat</content>          </td>          <td>2015</td>          <td>UDI HIBCC: Serial# XYZ456789012345678, Lot# LOT123456789012345</td>          <td>M2 rechts oben</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant>  <entry>
    
  </entry></section>

Beispiel

Keine medizinischen Geräte oder Implantate

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medizinische Geräte und Implantate</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr ID="al-3">
          <td>
            <content styleCode="Bold">Kein medizinisches Gerät / kein
Implantat in Situ</content>          </td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant>  <entry>
    
  </entry></section>

Beispiel

Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medizinische Geräte und Implantate</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr ID="al-3">
          <td>
            <content styleCode="Bold">Keine Information über
medizinische Geräte oder Implantate verfügbar</content>          </td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Imp...ate)


	elgaps-dataelement-12	Medizinische Geräte & Implantate	Patient Summary

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Imp...ate)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.4

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Imp...ate)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Imp...ate)

@code

CONF

1 … 1

F

46264-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Imp...ate)

CONF

Elementinhalt muss "Medizinische Geräte und Implantate" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Dieses Element enthält die intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist, in tabellarischer Darstellung.

(Imp...ate)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Imp...ate)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Imp...ate)

hl7:entry

1 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.8 ELGA Medical Device (DYNAMIC)

(Imp...ate)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Imp...ate)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.11 Beeinträchtigungen

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.12

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑08‑04 12:10:57

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

Beeintraechtigungen

Bezeichnung

Beeinträchtigungen

Beschreibung

Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.12

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.30	Containment	Functional Status Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Abgeleitet: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.11 Entlassungszustand (2015‑10‑15)

ref

elgabbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.12"/>  <code code="47420-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beeinträchtigungen</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <br/>    <list>
      <item>Taubheit linkes Ohr</item>      <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item>    </list>  </text>  <entry typeCode="DRIV">
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Bee...gen)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bee...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.12

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Bee...gen)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Bee...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

47420-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Bee...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Beeinträchtigungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

In diesem Element werden Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen hinterlegt.

(Bee...gen)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Bee...gen)

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Bee...gen)

hl7:entry

0 … 1

Maschinenlesbare Form der Informationen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.30 Functional Status Entry (DYNAMIC)

(Bee...gen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Bee...gen)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.12 Impfungen

Id 1.2.40.0.34.11.13.2.7 Gültigkeit 2017‑03‑11 18:38:41

Status Entwurf Versions-Label 0.1

Name Impfungen Anzeigename Impfungen

Beschreibung

Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.7

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 2 Konzepte

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-199	Impfungen	Datensatz
elgaps-dataelement-13	Impfungen	Patient Summary

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.9	Containment	Impfungsentry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung Abgeleitet: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.6 (DYNAMIC)
Abgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23 (2013‑12‑20)

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.7"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Impfungen</title> <text/> <author>  </author> <informant>  </informant> <entry typeCode="DRIV">  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Imp...gen)


elgagab-dataelement-199	Impfungen	Datensatz
elgaps-dataelement-13	Impfungen	Patient Summary

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Imp...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.7

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Imp...gen)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Imp...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

11369-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Impfungen

(Imp...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Impfungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

In diesem Element erfolgt die narrative Beschreibung der Impfungen, die der Patient erhalten hat in tabellarischer Form.

(Imp...gen)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Imp...gen)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Imp...gen)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.9 Impfungsentry (DYNAMIC)

(Imp...gen)

wo [hl7:substanceAdministration [hl7:code [(@code = 'IMMUNIZ' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.4')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Imp...gen)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.13 Lebensstil

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.8

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑03‑12 11:13:38

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

Lebensstil

Bezeichnung

Lebensstil

Beschreibung

Diese Sektion dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.8

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 7 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.31	Containment	Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.11	Containment	Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.32	Containment	Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.25	Containment	Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Abgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16 IHE Social History Section (DYNAMIC)

ref

IHE-PCC-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.8"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Lebensstil</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Alkohol</td>          <td>2 Gläser pro Tag</td>        </tr>        <tr>
          <td>Nikotin</td>          <td>Nichtraucher</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.8"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Lebensstil</hl7:title>  <hl7:text/>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    
  </hl7:entry>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    
  </hl7:entry>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    
  </hl7:entry>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    
  </hl7:entry>  <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:component></hl7:section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Leb...til)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Leb...til)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.8

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Leb...til)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Leb...til)

@code

CONF

1 … 1

F

29762-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Lebensstil

(Leb...til)

CONF

Elementinhalt muss "Lebensstil" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Section text

(Leb...til)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Leb...til)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Leb...til)

hl7:entry

0 … 1

Angabe zum Raucherstatus
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.31 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (DYNAMIC)

(Leb...til)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

0 … 1

Quantitative Angabe des Tabakkonsums
Dieses Entry entfällt, wenn eine quantitative Angabe nicht möglich ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.11 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC)

(Leb...til)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

0 … 1

Angabe zur Häufigkeit des Alkoholkonsums
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.32 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (DYNAMIC)

(Leb...til)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

0 … 1

Quantitative Angabe des Alkoholkonsum
Dieses Entry entfällt, wenn eine quantitative Angabe nicht möglich ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.25 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC)

(Leb...til)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Leb...til)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

4.2.14 Willenserklärungen

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.11

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑08‑04 11:56:28

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

Willenserklaerungen

Bezeichnung

Willenserklärungen

Beschreibung

Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments, sowie den Hinweis, wo dieses verwahrt wird, enthalten. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.11

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.19	Containment	Willenserklärungen SUB (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.4 Patientenverfügung (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.11"/>  <code code="42348-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Willenserklärungen und andere juridische Dokumente</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <br/>    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Dokument</th>          <th>Verwahrung</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr>
          <td>Testament</td>          <td>Wird zu Hause verwahrt, Tochter weiß
Bescheid.</td>        </tr>        <tr>
          <td>Transplantationswiderspruch</td>          <td>Im Widerspruchsregister eingetragen</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Wil...gen)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Wil...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.11

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Wil...gen)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Wil...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

42348-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Wil...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Willenserklärungen und andere juridische Dokumente" sein

Auswahl

Sind Subsektionen vorhanden, entfällt die Angabe des Texts in der übergeordneten Section.

Elemente in der Auswahl:

hl7:text
hl7:text

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

(Wil...gen)

hl7:text

NP

(Wil...gen)

Auswahl

Sind Subsektionen vorhanden, entfällt die Angabe des Authors in der übergeordneten Section.

Elemente in der Auswahl:

hl7:author welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
hl7:author

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Wil...gen)

hl7:author

NP

(Wil...gen)

Auswahl

Sind Subsektionen vorhanden, entfällt die Angabe des Informanten in der übergeordneten Section.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informant welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
hl7:informant

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Wil...gen)

hl7:informant

NP

(Wil...gen)

hl7:component

Subsektionen für eine gegliederte Darstellung von Informationen aus verschiedenen Quellen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.19 Willenserklärungen SUB (DYNAMIC)

(Wil...gen)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

C

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements.
Sind nur dann erlaubt, wenn das Element <text> nicht leer ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Wil...gen)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.15 Vorbefunde

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Vorbefunde
Definition	Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.
Codierung	LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Anmerkung: Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden. Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."

Id 1.2.40.0.34.11.14.2.11 Gültigkeit 2018‑10‑18 11:50:06

Status Entwurf Versions-Label

Name Vorbefunde1 Anzeigename Vorbefunde

Beschreibung

Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.

Synonyme: Erhobene Befunde

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.11

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-170	Vorbefunde	Datensatz

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beispiel

Minimalbeispiel

<section>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.11"/>  <code code="30954-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative"/>  <title>Vorbefunde</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <author>  </author> <informant>  </informant> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

R

(Vor...de1)


	elgagab-dataelement-170	Vorbefunde	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Vor...de1)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.11

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Vor...de1)

@code

CONF

1 … 1

F

30954-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Vor...de1)

CONF

Elementinhalt muss "Vorbefunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Vor...de1)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Vor...de1)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Vor...de1)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Vor...de1)

wo [hl7:observationMedia]

4.2.16 Dekurs

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.8
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Dekurs
Definition	Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes
Codierung	LOINC: 56825-3, „Problem time course“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Id 1.2.40.0.34.11.14.2.8 Gültigkeit 2018‑10‑17 16:08:24

Status Entwurf Versions-Label

Name Dekurs Anzeigename Dekurs

Beschreibung

Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.8

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-171	Dekurs	Datensatz

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beispiel

<section>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.8"/> <code code="56825-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Problem time course" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Dekurs</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Dekurs)


	elgagab-dataelement-171	Dekurs	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA.

(Dekurs)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.8

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dekurs)

@code

CONF

1 … 1

F

56825-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Problem time course

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dekurs)

CONF

Elementinhalt muss "Dekurs" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Dekurs)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Dekurs)

wo [hl7:observationMedia]

4.2.17 Befunde

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Befunde
Definition	Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
Codierung	ELGA_Sections: X-BEFUNDE, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.15

Gültigkeit

2018‑10‑31 13:08:15

Andere Versionen mit dieser Id:

Befunde vom 2013‑11‑07
Befunde vom 2011‑12‑19

Status Entwurf Versions-Label

Name Befunde Anzeigename Befunde

Beschreibung

Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

Mögliche Untersektionen:

Körperliche Untersuchung
Vitalparameter
[Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
Ausstehende Befunde

Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Diagnose, Ergebnis

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.15

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-172	Befunde	Datensatz

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.6	Containment	Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.14.2.12	Containment	Körperliche Untersuchung	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30002	Containment	Vitalparameter (alle EIS)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.15	Containment	Ausstehende Befunde	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId/> <code code="0000-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="TO DO"/> <title>Befunde</title> <text/>  </section>

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.15"/> <code code="423100009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName=""/> <title>Befunde</title> <text/> <entry>  </entry>  </section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

0 … 1

(Befunde)


	elgagab-dataelement-172	Befunde	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Befunde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.15

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Befunde)

@code

CONF

1 … 1

F

423100009

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)

@codeSystemName

1 … 1

F

SNOMED CT

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Befunde)

CONF

Elementinhalt muss "Befunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Enthält Informationen für den menschlichen Leser

(Befunde)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)

(Befunde)

wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]

Auswahl

0 …

Elemente in der Auswahl:

hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.14.2.12 Körperliche Untersuchung (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.14.2.12 Körperliche Untersuchung (DYNAMIC)

(Befunde)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '29545-1' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)

(Befunde)

wo [hl7:code [(@code = '8716-3' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)

(Befunde)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = 'BEFAUS' and @codeSystem = '1.2.40.0.34.5.40')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

4.2.18 Körperliche Untersuchung

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ganzkörperuntersuchung
Definition	Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)
Codierung	ELGA_Sections: X-KOERPERLUNTERS, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.12

ref

elgagab-

Gültigkeit

2018‑10‑31 12:39:08

Status Entwurf Versions-Label

Name KoerperlicheUntersuchung Anzeigename Körperliche Untersuchung

Beschreibung

Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)

Gutes Beispiel: "Temperatur 38°C"

Synonyme: Ganzkörperuntersuchung

Code: 29545-1 "Physical findings Narrative"

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.12

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-204	Körperliche Untersuchung	Datensatz

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.3	Containment	Vitalparameter Gruppe Entry	DYNAMIC

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.12"/>  <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Körperliche Untersuchung</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <entry>  </entry> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Koe...ung)


	elgagab-dataelement-204	Körperliche Untersuchung	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA.

(Koe...ung)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.12

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Koe...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

29545-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Koe...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Körperliche Untersuchung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Koe...ung)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Koe...ung)

wo [hl7:observationMedia]

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (DYNAMIC)

(Koe...ung)

wo [hl7:organizer [hl7:code [(@code = '46680005' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.96')]]]

4.2.19 Vitalparameter

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.12

ref

elgagab-

Gültigkeit

2018‑10‑31 12:39:08

Status Entwurf Versions-Label

Name KoerperlicheUntersuchung Anzeigename Körperliche Untersuchung

Beschreibung

Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)

Gutes Beispiel: "Temperatur 38°C"

Synonyme: Ganzkörperuntersuchung

Code: 29545-1 "Physical findings Narrative"

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.12

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-204	Körperliche Untersuchung	Datensatz

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.3	Containment	Vitalparameter Gruppe Entry	DYNAMIC

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.12"/>  <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Körperliche Untersuchung</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <entry>  </entry> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Koe...ung)


	elgagab-dataelement-204	Körperliche Untersuchung	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA.

(Koe...ung)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.12

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Koe...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

29545-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Koe...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Körperliche Untersuchung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Koe...ung)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Koe...ung)

wo [hl7:observationMedia]

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (DYNAMIC)

(Koe...ung)

wo [hl7:organizer [hl7:code [(@code = '46680005' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.96')]]]

4.2.20 Fachspezifische Diagnostik

4.2.21 Ausstehende Befunde

4.2.22 Durchgeführte Maßnahmen

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Durchgeführte Maßnahmen
Definition	Durchgeführte Eingriffe & Therapien. Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. --> Übernahme in EBÄ sinnvoll Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525" Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden!
Codierung	LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

4.2.23 Empfohlene Medikation

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Empfohlene Medikation
Definition	Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. (Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind.)
Codierung	LOINC: 75311-1, „Discharge medications Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O]

Medikation-Entry wie ILF Entlassungsbrief Ärztlich - Empfohlene Medikation - Prüfen: Wie Änderungen des Regimens in Level 3 behandeln? Nur Freitext oder auch als Pharmaceut. Advice?

4.2.23.1 Technische Spezifikation Level 3

Id

1.2.40.0.34.11.8.1.3.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑09‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

MedikationVerordnungEntryemed vom 2014‑01‑31

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

MedikationVerordnungEntryemed

Bezeichnung

Medikation Verordnung Entry eMedikation

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 18 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90012	Inklusion	Sbadm TemplateId Options	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30006	Inklusion	Einnahmedauer	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30007	Inklusion	Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30008	Inklusion	Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30009	Inklusion	Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30010	Inklusion	Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30037	Inklusion	Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30039	Inklusion	Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30041	Inklusion	Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30043	Inklusion	Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.3.4	Containment	Arznei Entry (1.0.3+20240819)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90004	Inklusion	AuthorElements	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30040	Inklusion	Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30044	Inklusion	Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30033	Inklusion	Patient Instructions (2020.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30034	Inklusion	Pharmacist Instructions (2020.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30045	Inklusion	Therapieart	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90013	Inklusion	ID des Containers	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (2014‑09‑01)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

Constraint

Bei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet

Wiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode!

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.8.1.3.1

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 CCD 3.9.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.24

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PCC Medications Entry.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PHARM Prescription Entry.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PHARM Dosage Instructions.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.6

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90012 Sbadm TemplateId Options (DYNAMIC)

„Delay Start Dosing“ Markierung bei Verwendung eines „width“ Elements in Einnahmedauer.

Siehe Kapitel 6.4.1.2.6, „Einnahmedauer“

hl7:templateId

II

C

Dosierungsart, mögliche Werte:

a) Normal: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1

b) Split: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9

Es ist in jedem Fall die TemplateId für „Normal dosing“ (a) anzugeben (auch wenn keine strukturierten Dosierungsinformationen angegeben sind), außer es ist gemäß Kapitel „Dosierungsvarianten/Zeitpunkt(e) der Einnahme“ die Angabe von „Split dosing“ (b) vorgeschrieben

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.21

Constraint

Konditionale Konformität

Einnahmedauer beinhaltet low/high Elemente Conf: NP
Einnahmedauer beinhaltet ein width Element: Card 1..1 Conf M

Auswahl

1 … 1

Dosierungsart: Normal (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) oder Split (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9)

Elemente in der Auswahl:

hl7:templateId[not(@nullFlavor)]
hl7:templateId[not(@nullFlavor)]

hl7:templateId

II

… 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1

hl7:templateId

II

… 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9

hl7:id

II

0 … 1

C

ID des MedikationAbgabe-Entry.

(Med...med)

wo [1]

@root

uid

1 … 1

R

@extension

st

1 … 1

R

Constraint

Für e-Medikation: ID eines MedikationVerordnungs-Entry gemäß Projekt e-Medikation: Das erste ID Element enthält eine von Zentralkomponenten der e-Medikation vergebene neue ID des Verordnungs-Entry, welche durch eine eigene OID im @root-Attribut gekennzeichnet ist. Diese neue ID ist notwendig, da das Verordnungs-Entry bei Rückgabe in der Medikationsliste durch die Zentralkomponenten mit verschiedenen zusätzlichen Informationen ergänzt wird.

Nur für andere e-Befunde (also Befundklassen außerhalb dieses Leitfadens, wie z.B. Entlassungsbrief ärztlich) ist eine lokale OID zulässig, sofern keine VerordnungsID vorliegt.

Bedingung:
Bei Medikationsliste @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1" @extension=VerordnungsID

Sonst @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2" @extension=VerordnungsID

Beispiel

Schematron assert

role

error

test

not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.3']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1']

Meldung

Bei Medikationslisten muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1 tragen.

Schematron assert

role

error

test

not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.1']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2']

Meldung

Bei Verordnungen muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2 tragen.

Schematron assert

role

error

test

not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[starts-with(@root, '1.2.40.0.34.11.8')]) or hl7:id[1]

Meldung

Für e-Medikation Dokumente muss die erste ID angegeben sein.

hl7:id

II

0 … 1

C

ID des MedikationVerordnungs-Entry.

(Med...med)

wo [2]

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2

Wurzel OID der ID eines MedikationAbgabe-Entry gemäß Projekt e-Medikation.

@extension

st

1 … 1

R

VerordnungsID.

Constraint

Für e-Medikation:
Das zweite ID Element enthält die ID des ursprünglich im Rezept-Dokument angegebenen Verordnungs-Entry, welcher der Ausgangspunkt des vorliegenden Verordnungs-Entry darstellt.

Konditionale Konformität
Verordnungs-Entry liegt in Medikationsliste vor: Card 1..1 Conf M
Sonst: NP

hl7:text

ED

1 … 1

M

Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die gegebene Medikation narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).

(Med...med)

Beispiel

Strukturbeispiel

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#vpos-{generierteID},
z.B.: #vpos-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30006 Einnahmedauer (DYNAMIC)

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:ClinicalDocument>
  
  <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <cda:low value="20110527000000+0200"/>    <cda:high nullFlavor="UNK"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:ClinicalDocument>
  
  <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <cda:width value="2" unit="wk"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:ClinicalDocument>
  
  <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <cda:low nullFlavor="UNK"/>    <cda:high nullFlavor="UNK"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[1][hl7:low]
hl7:effectiveTime[1][hl7:width]
hl7:effectiveTime[1][@nullFlavor]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer.

(Med...med)

wo [1] [hl7:low]

hl7:low

TS

1 … 1

R

Zeitpunkt des Einnahmestarts.
Zugelassene nullFlavor: UNK

(Med...med)

hl7:high

TS

1 … 1

R

Zeitpunkt des Einnahmeendes.
Zugelassene nullFlavor: UNK

(Med...med)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

Dauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt

(Med...med)

wo [1] [hl7:width]

hl7:width

PQ

1 … 1

R

Dauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt

Bemerkung: Wenn ein width Element angegeben wird, MUSS auch die templateId für „Delay Start Dosing“ angegeben werden.

Siehe Kapitel „Template IDs"

(Med...med)

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

(Med...med)

wo [1] [@nullFlavor]

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Constraint

Konditionale Konformität

Card	Conf	Prädikat
1..1	M	Es wird in einer Verordnung (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) die Dosierungsvariante "Split" mit templateId 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 verwendet wird.
	NP	Sonst

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:period and not(hl7:phase)] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC)
ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

PIVL_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [hl7:period and not(hl7:phase)]

@operator

cs

1 … 1

F

A

@institutionSpecified

bl

1 … 1

F

true

Constraint

Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..1 M
Dosierung nicht angegeben -> NP

hl7:period

PQ

1 … 1

R

Zeitraum für den die Dosis in doseQuantity vorgesehen ist.

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [2]

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:period and hl7:phase]
hl7:effectiveTime[hl7:comp]

hl7:effectiveTime

PIVL_TS

C

Für EIN Wochentag.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [hl7:period and hl7:phase]

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

C

Für mehrere Wochentage, z. B. wöchtentlich montags und mittwochs

(Med...med)

wo [hl7:comp]

@operator

cs

1 … 1

F

A

Constraint

Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..1 M
Dosierung nicht angegeben -> NP

1. Komponentencontainer ohne @operator, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I

hl7:comp

PIVL_TS

1 … 1

R

Komponentencontainer.

(Med...med)

wo [not(@operator)]

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

hl7:comp

PIVL_TS

0 … *

(Med...med)

wo [@operator='I']

@operator

cs

1 … 1

F

I

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [2]

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC)
ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC)

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]

Constraint

Konditionale Konformität:
Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (otional) mit @unit aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

Dosis.
mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert

(Med...med)

wo [not(hl7:lowoder
hl7:high)]

@value

1 … 1

R

Tagesdosierung.

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

mit doseQuantity als IVL_PQ

(Med...med)

wo [hl7:lowoder
hl7:high]

hl7:low

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:high

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.

(Med...med)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]

Constraint

Konditionale Konformität:
Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (optional) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

Dosis.
mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert

(Med...med)

wo [not(hl7:lowoder
hl7:high)]

@value

1 … 1

R

Tagesdosierung.

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

mit doseQuantity als IVL_PQ

(Med...med)

wo [hl7:lowoder
hl7:high]

hl7:low

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:high

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.

(Med...med)

Schematron report

role

warning

test

not(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:effectiveTime[2])

Meldung

effectiveTime[2] muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein

Schematron report

role

warning

test

not(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:doseQuantity)

Meldung

doseQuantity muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein

Schematron report

role

warning

test

hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:effectiveTime[2]

Meldung

effectiveTime[2] darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein

Schematron report

role

warning

test

hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:doseQuantity

Meldung

doseQuantity darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein

hl7:repeatNumber

IVL_INT

1 … 1

R

Anzahl der Einlösungen.

Dieses Element MUSS angegeben werden. Dieses Element beschreibt die mögliche maximale Anzahl von zusätzlichen Einlösungen dieser Verordnung. Bei Verwendung in der Medikationsliste wird immer der ursprüngliche Wert angegeben (ändert sich nicht nach einer Einlösung).

Beispiele :

Ein Wert von „0“ bedeutet, dass die Verordnung kein weiteres Mal eingelöst werden kann (Standardfall)
Ein Wert von „3“ bedeutet, dass die Verordnung insgesamt vier Mal eingelöst werden kann.

Alle Verordnungen eines Rezepts MÜSSEN denselben Wert aufweisen.
Zugelassene nullFlavor: MSKWird die Anzahl der zusätzlichen Einlösungen nicht angegeben (nullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 0 angenommen werden (keine zusätzlichen Einlösungen).

Maximale Anzahl der zusätzlichen Einlösungen

Bei Kassenrezepten:

Fixer Wert: 0

Bei Privatrezepten:

Maximaler Wert: 5

(Med...med)

Beispiel

Strukturbeispiel

hl7:routeCode

CE

0 … 1

Art der Anwendung der Arznei.

(Med...med)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4

Beispiel

Strukturbeispiel

hl7:consumable

1 … 1

M

Komponente zur Aufnahme der Arznei auf die sich der MedikationVerordnungs-Entry bezieht.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.3.4 Arznei Entry (DYNAMIC)

(Med...med)

Beispiel

Strukturbeispiel

Eingefügt

0 … 1

C

von 1.2.40.0.34.11.90004 AuthorElements (DYNAMIC)

Dieses Element wird nur bei ELGA MedikationVerordnungs-Entrys verwendet, welche im Rahmen der Medikationsliste vorliegen.

Es beinhaltet den Verfasser des Rezepts auf dem diese Verordnung ausgestellt wurde. Das author/time Element hat dabei die Bedeutung „Datum der Verordnung“.

Siehe Kapitel „Teilnehmende Parteien“, Abschnitt „Verfasser des Dokuments (author)“ (bezogen auf das Rezept-Dokument).

Constraint

Konditionale Konformität:

Element wird in Medikationsliste verwendet und eine Referenz zu einer Verdnung ist vorhanden: Card 1..1 Conf M

Sonst NP

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:author[not(@nullFlavor)]
hl7:author[@nullFlavor]

hl7:author

Verfasser des Dokuments.

(Med...med)

wo [not(@nullFlavor)]

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

Funktionscode des Verfassers des Dokuments

z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …

Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Med...med)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Med...med)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

M

Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.

(Med...med)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(Med...med)

hl7:code

CE

0 … 1

Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“,

Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Med...med)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(Med...med)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson
hl7:assignedAuthoringDevice

hl7:assignedPerson

… 1

Personendaten des Verfassers des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.

(Med...med)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Med...med)

hl7:assignedAuthoringDevice

… 1

(Med...med)

@classCode

cs

0 … 1

F

DEV

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:manufacturerModelName

SC

0 … 1

Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes.

(Med...med)

hl7:softwareName

SC

0 … 1

Bezeichnung (und ggf Version) der datenerstellenden Software.

(Med...med)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Med...med)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Med...med)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Med...med)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Med...med)

hl7:author

Verfasser nicht bekannt/nicht anwendbar

(Med...med)

wo [@nullFlavor]

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Beispiel

hl7:time

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:id

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30040 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship (DYNAMIC)

hl7:entryRelationship

C

Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.

Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!

(Med...med)

wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='EIVL_TS']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

Constraint

Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..* M
Dosierung nicht angegeben -> NP

hl7:sequenceNumber

INT

1 … 1

M

Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente.

(Med...med)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30046 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1 (DYNAMIC)

hl7:substanceAdministration

1 … 1

M

Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

Constraint

Konditionale Konformität

Card	Conf	Prädikat
1..1	M	Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1	O	Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext

hl7:effectiveTime

EIVL_TS

1 … 1

M

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.

(Med...med)

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

hl7:event

1 … 1

M

Einnahmezeitpunkt.

(Med...med)

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

1 … 1

M

Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).

(Med...med)

@value

1 … 1

F

0

@unit

cs

1 … 1

F

s

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

1 … 1

M

Dosis.

(Med...med)

hl7:consumable

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30044 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship (DYNAMIC)

hl7:entryRelationship

C

Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.

Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!

(Med...med)

wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='SXPR_TS']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

Constraint

Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..* M
Dosierung nicht angegeben -> NP

hl7:sequenceNumber

INT

1 … 1

M

Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente.

(Med...med)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30047 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2 (DYNAMIC)

hl7:substanceAdministration

1 … 1

M

Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

Constraint

Konditionale Konformität

Card	Conf	Prädikat
1..1	M	Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1	O	Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

1 … 1

M

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.

(Med...med)

wo [@xsi:type='SXPR_TS']

Constraint

Die comp-Komponenten mit PIVL_TS müssen bei allen Einnahmezeitpunkten gleich angegeben werden!

1. Komponentencontainer mit @operator=A, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I

hl7:comp

EIVL_TS

1 … 1

M

Komponentencontainer

(Med...med)

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

hl7:event

1 … 1

M

Einnahmezeitpunkt.

(Med...med)

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

1 … 1

M

Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).

(Med...med)

@value

1 … 1

F

0

@unit

cs

1 … 1

F

s

hl7:comp

PIVL_TS

1 … 1

M

Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage.
Diese Komponenten MÜSSEN bei allen Einnahmezeitpunkten (SequenceNumber) gleich angegeben werden!

(Med...med)

wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='A']

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

Phase der Einnahme.

(Med...med)

hl7:value

TS

Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag).

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

hl7:comp

PIVL_TS

0 … *

2.+ Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage

(Med...med)

wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='I']

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

(Med...med)

hl7:value

TS

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

1 … 1

M

Dosis.

(Med...med)

hl7:consumable

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or not(hl7:entryRelationship[@typeCode='COMP'][hl7:substanceAdministration])

Meldung

Bei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet

Variable let

Name

seq

Value

hl7:entryRelationship/hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime[@value='0']//hl7:event/@code

Schematron assert

role

error

test

empty($seq[position() = index-of($seq,.)[2]])

Meldung

Wiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode!

hl7:entryRelationship

1 … 1

M

Komponente zur Aufnahme der Packungsanzahl.

Da sich die Angaben zur Arznei (siehe Vorkapitel) jeweils auf eine Packung der Arznei beziehen, MUSS die Anzahl der auszugebenden Packungen der Arznei in einer eigenen Komponente zusätzlich angegeben werden (mindestens 1). Bei magistralen Zubereitungen wird die Anzahl der auszugebenden Einheiten der Arznei in derselben Art und Weise gehandhabt wie bei Arzneispezialitäten. Die Menge einer Einheit der Arznei (z.B. 200g einer magistral zubereiteten Salbe in einer gewissen Zusammensetzung) ist in den ergänzenden Informationen zu der magistralen Zubereitung anzugeben.

(Med...med)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:supply]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

Beispiel

Strukturbeispiel

hl7:supply

1 … 1

M

Abbildung der Packungsanzahl als untergeordnetes supply-Element.

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

SPLY

@moodCode

cs

1 … 1

F

RQO

Beispiel

hl7:independentInd

BL

1 … 1

M

Indikator, ob die Komponente unabhängig verwendet werden darf.

(Med...med)

@value

1 … 1

F

false

hl7:quantity

PQ

1 … 1

R

Packungsanzahl

Zugelassene nullFlavor: MSK
MSK= Wird die Anzahl der auszugebenden Packungen nicht angegeben (nullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 1 angenommen werden.

(Med...med)

hl7:entryRelationship

0 … 1

Komponente zur Aufnahme der Zusatzinformationen, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei

(Med...med)

wo [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.49']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.11.30033 Patient Instructions (DYNAMIC)

hl7:act

1 … 1

M

Abbildung der Zusatzbemerkungen als untergeordnetes act-Element.

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.49

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

PINSTRUCT

@codeSystem

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind)

(Med...med)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

1 … 3

M

Komponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein).

(Med...med)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:act

1 … 1

M

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.8.0.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...med)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.161 ELGA_ActCode_PatInfo (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist)

(Med...med)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#zinfo|altein|arzneiinfo-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #altein-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

0 … 1

Komponente zur Aufnahme der ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitung.

(Med...med)

wo [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.43']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

Constraint

Konditionale Konformität:

Arznei ist eine magistrale Zubereitung: Card 1..1 Conf M

Arznei ist keine magistrale Zubereitung: Card 0..1 Conf O

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.11.30034 Pharmacist Instructions (DYNAMIC)

hl7:act

1 … 1

M

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.43

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

FINSTRUCT

@codeSystem

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitungen angeführt sind)

(Med...med)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#abginfo-{generierteID}, z.B.: #abginfo-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

1 … 2

M

Komponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein).

(Med...med)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:act

1 … 1

M

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.8.0.3.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...med)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.160 ELGA_ActCode_AbgInfo (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist)

(Med...med)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#erginfo|magzub-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #magzub-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.40.0.34.11.30045 Therapieart (DYNAMIC)

hl7:entryRelationship

0 … 1

Therapieart dieses MedikationVerordnung-Entry

(Med...med)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.4']]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

Beispiel

hl7:act

1 … 1

M

(Med...med)

@classCode

1 … 1

F

ACT

@moodCode

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.8.1.3.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...med)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.30 ELGA_MedikationTherapieArt (DYNAMIC)

hl7:originalText

ED

0 … 1

Textinhalt, der codiert wurde. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“, Kapitel „Codierungs-Elemente“.

(Med...med)

Eingefügt

0 … 1

C

von 1.2.40.0.34.11.90013 ID des Containers (DYNAMIC)
ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument)

Constraint

Konditionale Konformität für ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument)

Element wird in Medikationsliste verwendet: Card 1..1 Conf M
Sonst NP

hl7:reference

0 … 1

C

ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument).

(Med...med)

@typeCode

cs

1 … 1

F

XCRPT

hl7:externalDocument

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:id

II

1 … 1

M

ID des MedikationVerordnung-Entry.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.1

@extension

st

1 … 1

R

eMED-ID

@assigningAuthorityName

1 … 1

F

e-MedAT

Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Beispiele:

Diclofenac 50mg 1-0-0-0
Betablocker schleichend absetzen
Zusätzlich Betablocker xy
„Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)

Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)

4.2.24 Empfohlene Maßnahmen

Id 1.2.40.0.34.11.14.2.13 Gültigkeit 2018‑12‑04 12:58:46

Status Entwurf Versions-Label

Name EmpfohleneMaßnahmen Anzeigename Empfohlene Maßnahmen

Beschreibung

Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.

Exklusive Medikations-Empfehlungen

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).

Mögliche Subsektionen:

Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
Empfohlene Anordnungen Pflege
Geplante Untersuchungen
Konservative Therapie
Chirurgische Therapie

18776-5, „Treatment plan“, LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

Synonyme: Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.13

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-175	Empfohlene Maßnahmen	Datensatz

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.5	Containment	ELGA Procedure (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.13.2.3 Durchgeführte Eingriffe und Therapien (2017‑01‑28 14:16:09)

ref

elgabbr-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.4 Durchgeführte Maßnahmen (2015‑10‑15)

ref

elgabbr-

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.3"/> <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Empfohlene Maßnahmen</title> <text/> <author>  </author> <informant>  </informant> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Emp...men)


	elgagab-dataelement-175	Empfohlene Maßnahmen	Datensatz

pharm:templateId

II

1 … 1

R

(Emp...men)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.777.5.10.9

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Emp...men)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.13

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Emp...men)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Emp...men)

@code

CONF

1 … 1

F

18776-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Emp...men)

CONF

Elementinhalt muss "Empfohlene Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Diese Sektion enthält Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten.

(Emp...men)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Emp...men)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Emp...men)

hl7:entry

0 … *

R

codierte Darstellung der durchgeführten Eingriffe
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.5 ELGA Procedure (DYNAMIC)

(Emp...men)

wo [hl7:procedure [hl7:code [@codeSystem = doc('include/voc-1.2.40.0.34.10.194-DYNAMIC.xml')//valueSet [1]/completeCodeSystem/@codeSystem or @nullFlavor]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Emp...men)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.25 Zusammenfassende Beurteilung

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.9

Gültigkeit

2018‑10‑30 11:08:23

Andere Versionen mit dieser Id:

ZusammenfassendeBeurteilung vom 2018‑10‑30 11:08:12

Status Entwurf Versions-Label

Name ZusammenfassendeBeurteilung Anzeigename Zusammenfassende Beurteilung

Beschreibung

Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.

Gutes Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“

“67781-5 "Summarization of encounter note Narrative", LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonyme: aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.9

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-176	Zusammenfassende Beurteilung	Datensatz

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.6	Containment	Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.14.2.9"/> <code code="67781-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Summarization of encounter note Narrative" codeSystemName="LOINC"/> <title>Zusammenfassung des Aufenthalts</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.9"/>  <code code="67781-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Zusammenfassende Beurteilung</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <entry>  </entry> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Zus...ung)


	elgagab-dataelement-176	Zusammenfassende Beurteilung	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Zus...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.9

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Zus...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

67781-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Zus...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Zusammenfassende Beurteilung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Zus...ung)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Zus...ung)

wo [hl7:observationMedia]

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)

(Zus...ung)

wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]

4.2.26 Wichtige Hinweise

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Wichtige Hinweise
Definition	Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinweise für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt"
Codierung	LOINC: 74018-3, „Alert“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Id 1.2.40.0.34.11.14.2.1 Gültigkeit 2018‑10‑24 10:19:18

Status Entwurf Versions-Label

Name WichtigeHinweise Anzeigename Wichtige Hinweise

Beschreibung

Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten", "Polizei wurde verständigt"

Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt“

74018-3 Alert, LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonyme: Alarminformation, Risiken

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.1

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-177	Wichtige Hinweise	Datensatz

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.1"/>  <code code="74018-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Alert" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Wichtige Hinweise</title>  <text>text</text></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

0 … 1

Container zur Angabe wichtiger Hinweise.

(Wic...ise)


	elgagab-dataelement-177	Wichtige Hinweise	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Wic...ise)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Wic...ise)

@code

CONF

1 … 1

F

74018-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Alert

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Wic...ise)

CONF

Elementinhalt muss "Wichtige Hinweise" sein

hl7:text

ST

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Wic...ise)

4.2.27 Anmerkungen

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.5

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Anmerkungen

Bezeichnung

Anmerkungen

Beschreibung

Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten.
z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.5

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-178	Anmerkungen	Datensatz

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.5 Anmerkungen (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.5"/>  
  <code code="ANM" displayName="Anmerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Anmerkungen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Anmerkungen.

(Anm...gen)


	elgagab-dataelement-178	Anmerkungen	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Anm...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.5

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Anm...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

ANM

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@displayName

1 … 1

F

Anmerkungen

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Anm...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Anmerkungen" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

(Anm...gen)

4.3 Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)

4.3.1 Entry Level Spezifikation

4.3.1.1 Konsultationsgrund Entry

Id

1.2.40.0.34.11.14.3.1

ref

elgagab-

Gültigkeit

2018‑11‑13 15:39:46

Status Entwurf Versions-Label

Name KonsultationsgrundEntry Anzeigename Konsultationsgrund Entry

Beschreibung

Dieses Entry stellt den (Haupt-)Grund für eine Gesundheitsdienstleistung codiert dar.
Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
ICPC2 hier zugelassen.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.3.1

Klassifikation CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-186	Problem	Datensatz

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.14.3.2	Containment	Konsultationsgrund Problem Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17	Containment	ELGA ExternalDocument (0.1)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:act

1 … 1

R

(Kon...try)


	elgagab-dataelement-186	Problem	Datensatz

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Kon...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.3.1

hl7:id

0 … *

R

(Kon...try)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

R

(Kon...try)

@code

CONF

0 … 1

F

CONC

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass)

hl7:statusCode

1 … 1

M

Fixer Wert "active": Die Bedingungen für das Bedenken gelten noch (weil Grund für die Konsultation) und werden daher (vom Author) beobachtet.

(Kon...try)

@code

CONF

1 … 1

F

active

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

(Kon...try)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

Beginn des Auftretens des Bedenkens (Beginn der Behandlung dieses Problems für diesen Patienten) aus Sicht des Autors.

Aktuelles Datum (Zeitpunkt Beginn der Behandlung) oder früher, wenn Patient bereits zuvor in Behandlung.
UNK erlaubt!

(Kon...try)

hl7:high

IVXB_TS

0 … 1

C

Zeitpunkt des Endes des Bedenkens: Ende der Beobachtung des Problems.
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben.

Aktuelles Datum (Zeitpunkt Ende der Behandlung), wenn Bedenkens abgeschlossen.
UNK erlaubt!

(Kon...try)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA).
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Kon...try)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information: Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Kon...try)

hl7:entryRelationship

1 … *

R

Ein oder mehrere Problem Entrys, die diesem Bedenken zugeordnet sind.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.14.3.2 Konsultationsgrund Problem Entry (DYNAMIC)

(Kon...try)

wo [hl7:observation [hl7:code [concat(@code, @codeSystem) = doc('include/voc-1.2.40.0.34.10.35-DYNAMIC.xml')//valueSet [1]/conceptList/concept/concat(@code, @codeSystem)]]]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

false

hl7:reference

0 … 1

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zum Gesundheitsproblem angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)

(Kon...try)

wo [hl7:externalDocument]

4.3.1.2 Konsultationsgrund Problem Entry

Id

1.2.40.0.34.11.14.3.2

ref

elgagab-

Gültigkeit

2018‑11‑20 09:56:38

Status Entwurf Versions-Label

Name KonsultationsgrundProblemEntry Anzeigename Konsultationsgrund Problem Entry

Beschreibung

Mit dieser Observation wird ein bekanntes relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dargestellt.
Die Zeitspanne, in der ein Gesundheitsproblem besteht oder bestanden hat, wird hier angegeben.

Kontext Geschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.3.2

Klassifikation CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.21	Containment	Severity Observation (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.18	Containment	Criticality Observation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.19	Containment	Certainty Observation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.13	Containment	Problem Status Observation (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.14.3.2 (2018‑11‑20 09:44:39)

ref

?

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Problem Entry Gesundheitsproblem (2017‑08‑13 15:08:52)

ref

elgabbr-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (DYNAMIC)

ref

elgasandbox-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Kon...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.3.2

hl7:observation

1 … 1

R

(Kon...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:id

0 … *

Systeminterne ID des entsprechenden Problems - zur Referenzierung oder Aggregierung

(Kon...try)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

Das Element <code> enthält die Art des beschriebenen Gesundheitsproblem, die Verwendung von 'Problem' ist empfohlen.

Anmerkung: Das Value Set ELGA_Problemarten wird abgelöst, in neuen Dokumenten ist ELGA_Problemarten_2018 zu verwenden.

(Kon...try)

CONF

Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 ELGA_Problemarten (DYNAMIC)

hl7:text

ED

0 … 1

Wenn vorhanden, enthält das <text> Element einen Verweis auf die Beschreibung der Problems im narrativen Teil.</text>

(Kon...try)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Kon...try)

@value

st

1 … 1

R

Verweis auf die Beschreibung des Problems im narrativen Teil

hl7:statusCode

CS (erforderlich)

1 … 1

M

Fixer Wert: completed

(Kon...try)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

M

(Kon...try)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

Zeitpunkt des Beginns des Gesundheitsproblems (für den Patienten).
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.low mit nullFlavor "UNK" anzugeben,

(Kon...try)

hl7:high

IVXB_TS

0 … 1

C

Im <high>Element ist der Zeitpunkt anzugeben, an dem das Gesundheitsproblem gelöst wurde oder seit wann das Gesundheitsproblem nicht mehr besteht.
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben,

(Kon...try)

hl7:value

1 … 1

R

Angabe des Gesundheitsproblems:

Codierte Angabe des Gesundheitsproblems:
@value enthält den Code des Gesundheitsproblems aus dem Value Set (ICD-10, ICPC2, ...)
Codierte Angabe ohne passenden Code:
xsi:type='CD', nullFlavor: OTH
in diesem Fall ist das Element Translation <translation> verpflichtend
originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems
Uncodierte Angabe:
xsi:type='CD', nullFlavor: NI
in diesem Fall ist die Textreferenz <originalText> verpflichtend
originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems

(Kon...try)

@xsi:type

1 … 1

F

CD

Constraint Wenn @value NullFlavor=NI, muss originalText.reference vorhanden sein

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.201 ELGA_Problems (DYNAMIC)

hl7:originalText

ED

1 … 1

M

(Kon...try)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Verweis auf die Darstellung des Gesundheitsproblems im narrativen Teil.

(Kon...try)

hl7:translation

CE (extensible)

0 … *

Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden Value Set angegeben werden.

z. B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter Code im vorgegebene VS vorhanden ist.

(Kon...try)

hl7:entryRelationship

0 … 1

R

Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung des Schweregrads des Gesundheitsproblems.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.21 Severity Observation (DYNAMIC)

(Kon...try)

wo [hl7:observation [hl7:code [@code = 'SEV']]]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … 1

R

Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung der Kritizität des Gesundheitsproblems.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.18 Criticality Observation (DYNAMIC)

(Kon...try)

wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = '82606-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … 1

R

Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung der Gewissheit, mit der das Gesundheitsproblem besteht
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.19 Certainty Observation (DYNAMIC)

(Kon...try)

wo [hl7:observation [hl7:code [@codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1']]]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … 1

R

Klinischer Status des Gesundheitsproblems
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.13 Problem Status Observation (DYNAMIC)

(Kon...try)

wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = '33999-4' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

@inversionInd

bl

1 … 1

F

false

4.3.1.3 Gesundheitsproblem Bedenken Entry

Id

1.2.40.0.34.11.13.3.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑01‑26 14:29:54

Status

Entwurf

Versions-Label

0.2

Name

GesundheitsproblemBedenkenEntry

Bezeichnung

Gesundheitsproblem Bedenken Entry

Beschreibung

Dieses Entry stellt ein relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dar. Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.6

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.7	Containment	Problem Entry Gesundheitsproblem (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17	Containment	ELGA ExternalDocument (0.1)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

1 … 1

R

(Ges...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ges...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.3.6

hl7:id

0 … *

R

(Ges...try)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

R

(Ges...try)

@code

CONF

0 … 1

F

CONC

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass)

hl7:statusCode

CS (erforderlich)

1 … 1

M

"active": Die Bedingungen für das Bedenken gelten noch und werden auch immer noch (vom Author) beobachtet.
"completed": Die Gesundheitsproblem oder das Risiko macht keine Bedenken mehr, das Bedenken wird nicht mehr verfolgt und Auswirkungen des Bedenkens sind nicht zu erwarten.
Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.

(Ges...try)

CONF

@code muss "active" sein

oder

@code muss "completed" sein

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Erstes und letztes Auftreten des Bedenkens.

(Ges...try)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

Beginn des Auftretens des Bedenkens.

(Ges...try)

hl7:high

IVXB_TS

0 … 1

C

Zeitpunkt des Endes des Bedenkens.
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben.

(Ges...try)

Constraint

Wenn statusCode=completed ist, dann ist die Angabe dieses Werts erforderlich.

Schematron assert

role

error

test

hl7:act/hl7:statusCode[@code="completed"] and hl7:act/hl7:effectiveTime/hl7:high

Meldung

if statusCode = completed effectiveTime.high may not be empty

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Ges...try)

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Ges...try)

hl7:entryRelationship

1 … *

R

Ein oder mehrere Problem Entrys, die diesem Bedenken zugeordnet sind.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Problem Entry Gesundheitsproblem (DYNAMIC)

(Ges...try)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

false

hl7:reference

0 … 1

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zum Gesundheitsproblem angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)

(Ges...try)

4.3.1.4 Lebensstil Alkoholkonsum Entry

Id

1.2.40.0.34.11.13.3.25

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑09‑09 16:23:26

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

LebensstilAlkoholkonsumEntry

Bezeichnung

Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry

Beschreibung

Entry zur quantitativen Angabe des Alkoholkonsums in Gläsern pro Tag an Tagen an denen getrunken wird

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.25

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17	Containment	ELGA ExternalDocument (0.1)	DYNAMIC

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

1 … 1

M

(Leb...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Leb...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.3.25

hl7:id

II

0 … *

(Leb...try)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

Quantitative Angabe des Alkoholkonsum: Anzahl an Gläsern, die an einem Tag, an dem Alkohol getrunken wird, konsumiert werden

(Leb...try)

@displayName

st

0 … 1

F

Number of alcohol units consumed on a typical drinking day

@codeSystemName

st

0 … 1

F

SNOMED CT

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96

@code

cs

1 … 1

F

443315005

hl7:statusCode

CS (erforderlich)

1 … 1

R

(Leb...try)

@code

CONF

0 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Datum der Erhebung des Alkoholkonsums
Die Angabe des <high> Elements entfällt.

(Leb...try)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

Datum der Erhebung
erlaubte nullFlavor: UNK

(Leb...try)

hl7:high

IVXB_TS

NP

(Leb...try)

hl7:value

1 … *

R

Angabe der konsumierten Alkohlmenge in zählbaren Gläsern / Tag

(Leb...try)

@xsi:type

cs

1 … 1

F

INT

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Leb...try)

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Leb...try)

hl7:reference

0 … 1

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Information angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)

(Leb...try)

4.3.1.5 Lebensstil Tabakkonsum Entry

Id

1.2.40.0.34.11.13.3.11

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑03‑12 11:14:42

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

LebensstilTabakkonsumEntry

Bezeichnung

Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry

Beschreibung

Entry zur quantitativen Angabe des Tabakkonsums.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.11

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17	Containment	ELGA ExternalDocument (0.1)	DYNAMIC

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

1 … 1

M

(Leb...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Leb...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.3.11

hl7:id

II

0 … *

(Leb...try)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Leb...try)

@displayName

st

0 … 1

F

Tobacco use and exposure

@codeSystemName

st

0 … 1

F

SNOMED CT

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96

@code

cs

1 … 1

F

229819007

hl7:statusCode

CS (erforderlich)

1 … 1

M

(Leb...try)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTme

IVL_TS

1 … 1

R

Datum der Erhebung des quantitativen Tabakkonsums
Die Angabe des <high>-Elements entfällt.

(Leb...try)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

erlaubte nullFlavor: UNK

(Leb...try)

hl7:high

IVXB_TS

NP

(Leb...try)

hl7:value

1 … 1

M

Quantitative Angabe des Tabakkonsums in Zigaretten/Tag

(Leb...try)

@xsi:type

cs

1 … 1

F

INT

Beispiel

hl7:author

0 … *

R

Autor der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Leb...try)

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Leb...try)

hl7:reference

0 … 1

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Information angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)

(Leb...try)

4.3.1.6 Eingebettetes Objekt Entry

Id

1.2.40.0.34.11.1.3.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑05‑05

Andere Versionen mit dieser Id:

EingebettetesObjektEntry vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

EingebettetesObjektEntry

Bezeichnung

Eingebettetes Objekt Entry

Beschreibung

Achtung: Grafiken mit Transparenz (z.B: bei GIF oder PNG möglich) können zu schweren Problemen bei der Wiedergabe oder Konvertierung zu PDF/A-1 führen und sind daher NICHT ERLAUBT

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.3.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (2017‑05‑05)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="Beilage-1">
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/> <value mediaType="application/pdf" representation="B64"> JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU
AQYydprBSJcJICNvqgu1TrSI4kN0H+bF76M/LQ4S7Jmd3DlY/kg6IO4NBDch M5z5OHt+bjgTznIVGh7/o/84Xi0+PwjN+d3i54Vh1nNjezltH6+a50sYJngj AuOu2Z5thB9n2gcZ55r2XjoEzBjuVq0Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ90 e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ : : : </value></observationMedia>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observationMedia

1 … 1

R

Container zur Angabe eines eingebetteten Objekts.

(Ein...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

@ID

1 … 1

R

ID des eingebetteten Objekts.
Wird vom Element <render-MultiMedia referencedObject=" "/> im narrativen Text-Bereich referenziert.

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ein...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.3.1

hl7:value

ED

1 … 1

M

Das eingebettete Objekt (PDF, Bild), unkomprimiert, Base64 enkodiert.

Siehe „Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten“

(Ein...try)

@mediaType

cs

1 … 1

R

Medientyp des eingebetteten Objekts.

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Medientyp“

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:

Spezielle Implementierungsleitfäden können zusätzliche Medientypen (MIME) erlauben.

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.42 ELGA_Medientyp (DYNAMIC)

@representation

cs

1 … 1

F

B64

4.3.1.7 Informant (Body) PS

Id

1.2.40.0.34.11.13.3.20

ref

elgaps-

Gültigkeit

2017‑08‑10 20:49:25

Andere Versionen mit dieser Id:

InformantBodyPS vom 2017‑08‑10 20:44:29

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

InformantBodyPS

Bezeichnung

Informant (Body) PS

Beschreibung

Template für die Angabe des Informanten im CDA Body (Section oder Entry). Als Informanten können auftreten:

relatedEntity: der Patient selbst oder eine verwandte / bekannte Person
assignedEntity: ein Gesundheitsdiensteanbieter (GDA)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90001	Inklusion	PersonElements	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002	Inklusion	OrganizationElements	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.319 CDA Informant (Body) (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Informant ist verwandte Person

Beispiel

Informant ist der Patient selbst

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

@typeCode

cs

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedEntity
hl7:relatedEntity

hl7:assignedEntity

(Inf...yPS)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Inf...yPS)

hl7:code

CE (extensible)

0 … 1

Klassifikation des GDA, der als Informant in Erscheinung tritt

(Inf...yPS)

CONF

Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(Inf...yPS)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Inf...yPS)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Inf...yPS)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Inf...yPS)

hl7:representedOrganisation

0 … 1

(Inf...yPS)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Inf...yPS)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Inf...yPS)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Inf...yPS)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Inf...yPS)

hl7:relatedEntity

(Inf...yPS)

@classCode

cs

1 … 1

F

PRS

hl7:code

CE (extensible)

0 … 1

(Inf...yPS)

CONF

Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(Inf...yPS)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Inf...yPS)

hl7:relatedPerson

0 … 1

(Inf...yPS)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Inf...yPS)

4.3.1.8 Author (Body) PS

Id

1.2.40.0.34.11.13.3.16

ref

elgaps-

Gültigkeit

2017‑08‑05 19:04:45

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

AuthorBody_PS

Bezeichnung

Author (Body) PS

Beschreibung

Der Autor (author) ist der Verfasser bzw. geistige Urheber eines bestimmten Inhalts. In der Regel ist das eine Person oder mehrere Personen, es kann aber auch ein "Gerät" - ein Programm oder Software den Inhalt automatisiert erstellen.
Element für Sections und Entries.

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90001	Inklusion	PersonElements	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.318 CDA Author (Body) (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
  <time value="20180102095905"/>  <assignedAuthor>
    <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    <code code="--code--" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>    <addr>addr</addr>    <telecom value="tel:+1-12345678"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>        <given>Isabella</given>        <family>Stern</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <id root="1.2.40.0.34.99.3.2.1044556" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <id root="1.2.40.0.34.3.1" extension="12345"/>      <name>Krankenhaus Zwettl</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Aut..._PS)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Aut..._PS)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Aut..._PS)

hl7:code

CE

0 … 1

R

(Aut..._PS)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(Aut..._PS)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aut..._PS)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson
hl7:assignedAuthoringDevice

hl7:assignedPerson

0 … 1

R

(Aut..._PS)

Beispiel

<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
<name>
<prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix> <given>Isabella</given> <family>Stern</family> </name></assignedPerson>

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Aut..._PS)

hl7:assignedAuthoringDevice

0 … 1

R

(Aut..._PS)

@classCode

cs

0 … 1

F

DEV

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:manufacturerModelName

SC

1 … 1

R

Hersteller des Gerätes bzw des Programmes oder der Software.

(Aut..._PS)

hl7:softwareName

SC

1 … 1

R

Bezeichnung und Version des Gerätes bzw des Programmes oder der Software.

(Aut..._PS)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

Organisation, in deren Auftrag und Verantwortlichkeit der Inhalt erstellt wurde

(Aut..._PS)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
<id root="1.2.40.0.34.3.1" extension="12345"/> <name>Krankenhaus Zwettl</name></representedOrganization>

hl7:id

II

1 … *

M

(Aut..._PS)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Aut..._PS)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aut..._PS)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aut..._PS)

4.3.1.9 Übersetzung

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.18

Gültigkeit

2018‑11‑12 08:23:54

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

Uebersetzung

Bezeichnung

Übersetzung

Beschreibung

Subsection für die Übersetzung des narrativen Textes
Die Angabe des languaueCodes erfolgt durch Angabe eines Codes aus dem ValueSet ELGA_HumanLanguage. Optional kann an diesen mit Bindestrich getrennt die Angabe des Landes aus ISO-Codelisten angefügt werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.18

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

automatische Übersetzung durch ein Gerät

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.18"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="9.8.7.00"/>  <hl7:title>Allergie ed Intolleranze</hl7:title>  <hl7:text>Nessuna Allergia Nota</hl7:text>  <hl7:languageCode code="it-IT"/>  <hl7:author>
    
    <hl7:time value="20081224082015+0100"/>    <hl7:assignedAuthor>
      
      <hl7:id root="86562fe5-b509-4ce9-b976-176fd376e477"/>      
      <hl7:assignedAuthoringDevice>
        <hl7:manufacturerModelName>Good Health System</hl7:manufacturerModelName>        <hl7:softwareName>Best Health Software Application</hl7:softwareName>      </hl7:assignedAuthoringDevice>      <hl7:representedOrganization>
        <hl7:id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>        
        <hl7:name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</hl7:name>        
        <hl7:telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>        <hl7:telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/>        <hl7:addr>
          <hl7:streetName>Mozartgasse</hl7:streetName>          <hl7:houseNumber>1-7</hl7:houseNumber>          <hl7:postalCode>5350</hl7:postalCode>          <hl7:city>St.Wolfgang</hl7:city>          <hl7:state>Salzburg</hl7:state>          <hl7:country>AUT</hl7:country>        </hl7:addr>      </hl7:representedOrganization>    </hl7:assignedAuthor>  </hl7:author></hl7:section>

Beispiel

manuelle Übersetzung durch eine Person

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.18"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="9.8.7.00"/>  <hl7:title>Allergie ed Intolleranze</hl7:title>  <hl7:text>Nessuna Allergia Nota</hl7:text>  <hl7:languageCode code="it-IT"/>  <hl7:author>
    
    <time value="20081224082015+0100"/>    <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
      
      <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>      
      <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>      
      <telecom value="tel:+43.1.40400"/>      <telecom value="mailto:herbert.mustermann@organization.at"/>      <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
        
        <name>
          <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>          <given>Isabella</given>          <family>Stern</family>        </name>      </assignedPerson>      
      <representedOrganization>
        <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>        
        <name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name>        
        <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>        <telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/>        <addr>
          <streetName>Mozartgasse</streetName>          <houseNumber>1-7</houseNumber>          <postalCode>5350</postalCode>          <city>St.Wolfgang</city>          <state>Salzburg</state>          <country>AUT</country>        </addr>      </representedOrganization>    </assignedAuthor>  </hl7:author></hl7:section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Ueb...ung)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ueb...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.18

hl7:id

II

0 … 1

(Ueb...ung)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Titel der Sektion in der Übersetzung

(Ueb...ung)

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Text der Sektion in der Übersetzung

(Ueb...ung)

hl7:languageCode

CS

1 … 1

M

Sprachcode für die Übersetzung

(Ueb...ung)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC)

Beispiel

Angabe mit Landescode

Beispiel

Angabe ohne Landescode

hl7:author

0 … *

Mit der Angabe des Autors kann die Qualität der Übersetzung - automatisch durch ein Gerät oder manuell durch eine Person - zum Ausdruck gebracht werden.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Ueb...ung)

4.4 Technische Konformitätsprüfung

4.5 Terminologien

4.5.1 Value Sets

4.6 Anhang

4.6.1 Art-Decor verstehen

Link zu Hilfeseite: https://wiki.hl7.at/index.php?title=Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen

4.6.2 Tabellen

4.6.3 Abbildungen

4.6.4 Referenzenn

4.6.5 Revisionsliste

===Impressum===

[1] Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen

[2] Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen

[3] Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.

[Anm. 1]

[Anmerkung 1]

[Anmerkung 2]

@@ Zeile 78: / Zeile 78: @@
 = Einleitung =
-Der vorliegende Leitfaden Ärztlicher Befund (generisch) dient der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Ergänzt bzw. eingeschränkt werden kann der Leitfaden Ärztlicher Befund (generisch) durch die Festlegungen spezieller fachrichtungsabhängiger Implementierungsleitfäden, welche verpflichtend anzuwenden sind.
+Der vorliegende Spezielle Implementierungsleitfaden '''Ärztlicher Befund (generisch)''' dient der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Dieser „generische“ Leitfaden muss für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein ''Addendum'' spezifisch ergänzt und eingeschränkt werden, welches verpflichtend anzuwenden ist.
 ==Definition==
-''Ärztliche Befunde'' sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen. Ärztliche Befunde beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bei einem Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bezieht. Für jedes Dokument gibt es eine für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Person; inhaltlich werden diese von Ärzten erstellt.
+{{BeginBlueBox70|Definition des Ärztlichen Befundes}}
+''Ärztliche Befunde'' sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren berechtigten Behandlern zur Verfügung stehen. ''Ärztliche Befunde'' beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bezieht. Sie werden von dem für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) erstellt, inhaltlich von einem Arzt. Die Erstellung kann persönlich oder telemedizinisch erfolgen. <br>
-Ein ''Ärztlicher Befund'' wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt. Grundsätzlich soll das Dokument aber zu jenem Zeitpunkt entstehen, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs.
+Das Dokument soll am Ende eines Behandlungsfalles, grundsätzlich jedoch zu jenem Zeitpunkt geschrieben werden, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs.
 Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).
+{{EndBlueBox70}}
 ==Abgrenzung==
@@ Zeile 92: / Zeile 94: @@
 * Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.
-* ''Workflowdokumente'' – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. Ein ''Ärztlicher Befund'' kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.
+* ''Workflowdokumente'' – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. <br> Ein ''Ärztlicher Befund'' kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.
 {{ILF:Zielgruppe}}
@@ Zeile 101: / Zeile 103: @@
 {{ILF:Verbindlichkeit}}
-==Harmonisierung
+==Harmonisierung==
 Der vorliegende Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Outpatient Report", die im Zeitraum von Juni 2017 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese.
@@ Zeile 183: / Zeile 185: @@
 =Technischer Hintergrund=
-Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
+==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==
+Der Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden| Allgemeinen Implementierungsleitfaden]], welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt.<br/>
+Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt.
+<br/><br/>
+[[File:Leitfadenhierarchie 20180821.png|center|thumb|550px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]
 <br/>
-Ein CDA Dokument "Ärztlicher Befund" hat grundsätzlich dem  "Allgemeinen Implementierungsleitfaden" und dem darauf aufbauenden Leitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)"  zu folgen. Der jeweilige "Spezielle Implementierungsleitfaden" enthält je nach Fachrichtung die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.
-[AKL: BILD ändern!]
+*'''Allgemeiner Implementierungsleitfaden:'''
-[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.jpg|alt="Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden"|"Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden"]]
+**CDA Header, „ELGA Spielregeln“
-<br/>
+**Wiederverwendbare Templates
-<ref group="Abbildung">Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden</ref>
+**Grundlage für alle ELGA Dokumente
+*'''Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen):'''
+**Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)<ref group=Anm.> Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen</ref>
+**Pflegesituationsbericht
+**Laborbefund & Mikrobiologie
+**Befund Bildgebende Diagnostik
+**E-Medikation
+**Ärztlicher Befund (generisch): '''Addendum''' je Dokumenttyp:
+***Ambulanzbefund
+***Befund Augenheilkunde und Optometrie
+***Befund Kardiologie
+***usw.
+<br/>
+'''Anmerkungen'''
+<references group=Anm./>
 {{BeginYellowBox}}
@@ Zeile 204: / Zeile 225: @@
 [[Kategorie:ILF|Hierarchie der Implementierungsleitfäden]]
+==Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)==
+Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
+Die Bezeichnung des Dokumenttitels erfolgt nach der Regel "Befund" + ''Bezeichnung der Fachrichtung'', z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie". Eine Liste der Fachrichtungen wurde durch die Arbeitsgruppe wie folgt festgelegt.
-==Klassifizierung der Dokumente==
+Wenn möglich, wird ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet. <br/>
-* Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden.
-* Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
-* Die Benennung erfolgt nach der Regel "Befund" + Fachrichtung, z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie"; es wird,  wenn möglich, ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet.
-** [[Anmerkung]]: Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
-* Für jede Fachrichtung sollen eigene Dokumente erstellt werden, wodurch das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert wird.
 <div class="landscape">
@@ Zeile 234: / Zeile 252: @@
 |-
 | 1-L
-| 24131-3
+| 34131-3
 | Outpatient Progress note
 | Statusbericht <ref group="Anmerkung">Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen</ref>
@@ Zeile 526: / Zeile 544: @@
 <references group="Anmerkung" />
-= Administrative Daten (CDA Header) =
+=Technische Spezifikation (Templates)=
+== Administrative Daten (CDA Header) ==
-Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ (Implementierungsleitfaden HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.
+Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.
 Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines ''Art-Decor Data Sets'' unter
-[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop| Outpatient Report Data Set].
+[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop| Ärztlicher Befund (generisch) Data Set].
+<div class="violet">
+''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
+Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenstruktur|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
+</div>
+AKL: DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET!
-{| class="wikitable sortable"
+{| class="wikitable"
-! Element (in Art-Decor)
+! colspan="9" style="font-weight:bold; background-color:#95a0c1; width: 85%;" | CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)
-! Optionalität
+|-
-! Zusatzdaten
+| colspan="4" style="width: 50%;" | Bezeichnung
+| Element
+| Kardinalität
+| Konformität
+| Änderung zum ALF
+| Link zur Spezifikation
+|-
+| colspan="4" | Hoheitsbereich des Dokuments
+| realmCode
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| colspan="4" |  Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2
+| typeId
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| colspan="4" | Kennzeichnung von Strukturvorschriften
+| templateId
+| 1..*
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| colspan="4" | Dokumenten-ID
+| id
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|ALF]]
+|-
+| colspan="4" | Dokumentenklasse oder Dokumententyp
+| code
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| colspan="4" | Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)
+| title
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| colspan="4" | Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)
+| effectiveTime
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| colspan="4" | Vertraulichkeitscode
+| confidentialityCode
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| colspan="4" | Sprachcode des Dokuments
+| languageCode
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| colspan="4" | Eindeutige Id des Dokumentensets
+| setId
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+| colspan="4" | Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)
+| versionNumber
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| colspan="4" style="background-color:#f4d281;"  | Komponente für die Patientendaten
+| recordTarget
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+|
+| colspan="3" | Patientendaten
+| patientRole
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|  colspan="2" |
+|  colspan="2" style="width: 80%;"| Identifikation des Patienten im lokalen System
+| id
+| 1..*
+| M
+|
+|
+|-
+|  colspan="2" |
+|  colspan="2" | Adresse des Patienten
+| addr
+| 0..1
+| R
+|
+|
 |-
-| Patient
+|  colspan="2" |
+|  colspan="2" | Kontaktdaten des Patienten
+| telecom
+| 0..*
 | R
+|
+|
+|-
+| colspan="2" |
+| colspan="2" | Patient
+| patient
+|
+|
+|
 |
 |-
-| Vormund, Erwachsenenvertreter (Sachwalter)
+| colspan="3" |
-| R2
+| Name des Patienten
+| name
+| 1..1
+| M
+|
 |
 |-
-| Titel (Dokumententitel)
+| colspan="3" |
+| Codierung des Geschlechts des Patienten
+| administrativeGenderCode
+| 1..1
 | R
+|
 |
 |-
-| Erstellungsdatum (effectiveDate)
+| colspan="3" |
+| Geburtsdatum des Patienten
+| birthTime
+| 1..1
 | R
+|
 |
 |-
-| Autor (Ersteller, author)
+| colspan="3" |
+| Familienstands des Patienten
+| maritalStatusCode
+| 0..1
+| O
+|
+|
+|-
+| colspan="3" |
+| Religionsbekenntnisses des Patienten
+| religiousAffiliationCode
+| 0..1
+| O
+|
+|
+|-
+| colspan="3" |
+| Sprachfähigkeiten des Patienten
+| languageCommunication
+| 0..*
+| O
+|
+|
+|-
+| colspan="3" |
+| Gesetzlicher Vertreter des Patienten
+| guardian
+| 0..*
 | R
+|
 |
 |-
-| Schreibkraft (dataEnterer)
+| colspan="3" |
+| Geburtsort des Patienten
+| birthPlace/place
+| 0..1
 | O
+|
+|
+|-
+| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Person)
+| author
+| 1..*
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+|
+| Funktionscode des Verfassers
+|
+|
+| functionCode
+| 0..1
+| R
+|
+|
+|-
+|
+| Zeitpunkt der Dokumentverfassiung
+|
+|
+| time
+| 1..1
+| R
+|
+|
+|-
+|
+| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.
+|
+|
+| assignedAuthor
+| 1..1
+| R
+|
+|
+|-
+|
+|
+| Identifikation des Verfassers im lokalen System
+|
+| id
+| 1..*
+| R
+|
 |
 |-
-| Verwahrer des Originaldokuments (Custodian)
+|
+|
+| Fachrichtung des Verfassers
+|
+| code
+| 0..1
 | R
+|
 |
 |-
-| Empfänger (informationRecipient)
+|
+|
+| Kontaktdaten des Verfassers
+|
+| telecom
+| 0..*
 | O
+|
 |
 |-
-| Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
+|
+|
+| Personendaten des Verfassers
+|
+| assignedPerson
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+|
+|
+| Name der Person
+| name
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+|
+| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat
+|
+| representedOrganization
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+|
+|
+| OID der Organisation aus dem GDA-Index
+| id
+| 1..*
+| M
+|
+|
+|-
+| colspan="4" style="background-color:#f4d281;"  |  Verfasser des Dokuments (Gerät)
+|
+|
+|
+| author
+| 1..*
+| M
+| ?
+|
+|-
+|
+| Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)
+|
+|
+| time
+| 1..1
+| R
+|
+|
+|-
+|
+| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (Gerät)
+|
+|
+| assignedAuthor
+| 1..1
+| R
+| ?
+|
+|-
+|
+|
+| Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät)
+|
+| id
+| 1..*
+| R
+|
+|
+|-
+|
+|
+| Datenerstellendes Gerät
+|
+| assignedAuthoringDevice
+| 1..1
+| M
+| ?
+|
+|-
+|
+|
+|
+| Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes
+| manufacturerModelName
+| 0..1
 | R
 |
+|
+|-
+|
+|
+|
+| Bezeichnung der datenerstellenden Software
+| softwareName
+| 0..1
+| R
+|
+|
+|-
+|
+|
+| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)
+|
+| representedOrganization
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+|
+|
+| OID der Organisation aus dem GDA-Index
+| id
+| 1..*
+| M
+| ?
+|
+|-
+| colspan="4" style="background-color:#f4d281;"  | Personen der Dateneingabe
+|
+|
+|
+| dataEnterer
+| 0..1
+| O
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|ALF]]
 |-
-| Weitere Unterzeichner (authenticator)
+|
+| Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde
+|
+|
+| time
+| 0..1
 | O
+|
+|
+|-
+|
+| Personendaten der schreibenden Person
+|
+|
+| assignedEntity
+| 1..1
+| R
+|
+|
+|-
+| colspan="4" style="background-color:#f4d281;"  | Verwahrer des Dokuments
+|
+|
+|
+| custodian
+| 1..1
+| M
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+|
+| AKL:Bezeichnung?
+|
+|
+| assignedCustodian
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+|
+| Organisation des Verwahrers
+|
+| representedCustodianOrganization
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+| Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)
+|
+|
+| id
+| 1..1
+| R
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+|
+| Name des Verwahrers
+|
+|
+| name
+| 1..1
+| M
+|
 |
 |-
+|
+| Kontaktdaten des Verwahrers
+|
+|
+| telecom
+| 0..*
+| R
+|
+|
+|-
+|
+| Adresse des Verwahrers
+|
+|
+| addr
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+| colspan="4" style="background-color:#f4d281;"  |  Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
+|
+|
+|
+| informationRecipient
+| 0..*
+| O
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+|
+| AKL:Bezeichnung?
+|
+|
+| intendedRecipient
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+| Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)
+|
+|
+| id
+| 1..*
+| R
+|
+|
+|-
+|
+| AKL:Bezeichnung?
+|
+|
+| receivedOrganization
+| 0..1
+| O
+|
+|
+|-
+| Rechtlicher Unterzeichner
+|
+|
+|
+| legalAuthenticator
+|
+| C
+| Änderung?
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| Inhaltsfreigabe durch 1 Person
+|
+|
+|
+|
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+| Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben
+|
+|
+|
+|
+| 0..1
+| O
+|
+|
+|-
+| ?automatisch erstellte Dokumente?
+|
+|
+|
+|
+| 0..0
+| NP
+|
+|
+|-
+| Weitere Unterzeichner
+|
+|
+|
+| authenticator
+| 0..*
+| O
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+| Weitere Beteiligte
+|
+|
+|
+| participant
+|
+|
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+|
 | Fachlicher Ansprechpartner
-| R2
+|
+|
+| AKL:Element?
+| 0..1
+| R
+| Änderung
 |
 |-
-| Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber)
+|
+| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
+|
+|
+| AKL:Element?
+| 0..1
 | O
+|
 |
 |-
+|
 | Hausarzt
+|
+|
+| AKL:Element?
+| 0..1
 | O
+|
 |
 |-
-| Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson)
+|
+| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
+|
+|
+| AKL:Element?
+| 0..*
 | O
+|
 |
 |-
+|
 | Angehörige
+|
+|
+| AKL:Element?
+| 0..*
 | O
+|
 |
 |-
+|
 | Versicherter/Versicherung
+|
+|
+| AKL:Element?
+| 0..*
 | O
+|
 |
 |-
+|
 | Betreuende Organisation
+|
+|
+| AKL:Element?
+| 0..1
 | O
+|
 |
 |-
+|
 | Weitere Behandler
+|
+|
+| AKL:Element?
+| 0..1
 | O
+|
 |
 |-
-| Auftrag
+| Zuweisung und Ordermanagement
+|
+|
+|
+| inFulfillmentOf
+| 0..*
 | O
 |
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Auftrag_.28.E2.80.9EinFulfillmentOf.E2.80.9C.29|ALF]]
 |-
-| Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent)
+| Gesundheitsdienstleistung
+|
+|
+|
+| documentationOf/serviceEvent
+| 1..*
 | R
+| Änderung
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|ALF]]
+|-
+|
+| AKL:Bezeichnung?
+|
+|
+| code
+|
+|
+|
+|
+|-
+|
+| AKL:Bezeichnung?
+|
+|
+| effectiveTime
+|
+|
+|
+|
+|-
+| Bezug zu vorgehenden Dokumenten
+|
+|
+|
+| relatedDocument
+| 0..1
+| O
+|
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|ALF]]
+|-
+| Einverständniserklärung
+|
+|
+|
+| authorization
+|
+| NP
 |
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Autorisierung_.28.E2.80.9Eauthorization.E2.80.9C.29|ALF]]
 |-
-| Patientenkontakt (Aufnahme)
+| Komponente für den Patientenkontakt
+|
+|
+|
+| componentOf
+| 0..1
 | R
+| Änderung
+| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Informationen_zum_Patientenkontakt|ALF]]
+|-
+|
+| Patientenkontakt
+|
+|
+| encompassingEncounter
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+| Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl
+|
+|
+| id
+| 0..1
+| O
+|
+|
+|-
+|
+| Codierung des Patientenkontakts
+|
+|
+| code
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+| Zeitraum des Patientenkontakts
+|
+|
+| effectiveTime
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+| Komponente für die verantwortliche Person
+|
+|
+| responbleParty
+| 0..1
+| O
+|
+|
+|-
+|
+|
+| Entität der verantwortlichen Person
+|
+| assignedEntity
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+| Komponente Organisation
+|
+|
+| location
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+|
+| AKL:Bezeichnung?
+|
+| healthCareFacility
+| 1..1
+| M
+|
+|
+|-
+|
+|
+|
+| Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand
+| serviceProviderOrganization
+| 1..1
+| M
+|
 |
 |}
-==Dokumentenstruktur==
+== Fachlicher Inhalt (CDA Body)==
-===Elemente ohne spezielle Vorgaben===
-Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
-* XML Metainformationen
-* Wurzelelement
-* Hoheitsbereich („realmCode“)
-* Dokumentformat („typeId“)
-* Dokumenten-Id („id”)
-* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)  ->AKL: lt.Ballot R??
-* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
-* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
-<div class="violet">
-''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
-Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenstruktur|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
-</div>
-{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
-{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}
-{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}
-{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}
-{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}
-{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}
-{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}
-{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}
-{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}
-}}
-===Elemente mit speziellen Vorgaben===
-TO DO
-=Fachlicher Inhalt (CDA Body)=
-Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur.
-Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
+===Übersichtstabelle der Sektionen===
+Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
 {|
@@ Zeile 672: / Zeile 1.411: @@
 | EBÄ
 | Entlassungsbrief Ärztlich
+|-
+| EBP
+| Entlassungsbrief Pflege
 |-
 | LAB
@@ Zeile 686: / Zeile 1.428: @@
 ! colspan="3" style="font-weight: bold;" | Sektion bwz. Untersektion
 ! style="font-weight: bold;" | Synonyme
-! style="font-weight: bold;" | verwendet in
 ! style="font-weight: bold;" | Optionalität
 ! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion
-! style="font-weight: bold;" | Kapitel
+! style="font-weight: bold;" | Herkunft
 |-
 | colspan="3" | Brieftext (Logo)
 | Anrede
-| ALF
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Brieftext|Link]]
+| [[elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext|ALF]]
 |-
 | colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
 | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
-| '''ÄB'''
 | O
 | ICPC2,ICD-10
-| [[ILF:Outpatient_Report#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund|'''ÄB''']]
 |-
 | colspan="3" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
 | Frühere Erkrankungen
-| '''ÄB'''
 | O
 | Diagnosen
-| [[ILF:Outpatient_Report#Frühere_Erkrankungen|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Frühere_Erkrankungen|'''ÄB''']]
 |-
 | colspan="3" | Medikationsliste
 | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
-| PS
 | O
 | Medikation
-| [[ILF:Outpatient_Report#Medikationsliste|Link]]
+| [[ILF:Patient_Summary#Medikationsliste|PS]]
 |-
 | colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
 | Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
-| PS
 | O
 | Allergien
-| [[ILF:Outpatient_Report#Allergien_und_Intoleranzen|Link]]
+| [[ILF:Patient_Summary#Allergien_und_Intoleranzen|PS]]
 |-
 | colspan="3" | Anamnese
-| Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese
+| Aktuelle Anamnese
-| '''ÄB'''
 |  O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Anamnese|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Anamnese|'''ÄB''' ]]
 |-
 |
 | colspan="2" |Schwangerschaften
 |
-| PS
 | O
 | aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
-|[[ILF:Outpatient_Report#Schwangerschaften|Link]]
+|[[ILF:Patient_Summary#Schwangerschaften|PS]]
 |-
 |
 | colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate
 |
-| PS
 | O
 | Medical Devices
-|[[ILF:Outpatient_Report#Medizinische_Geräte_und_Implantate|Link]]
+|[[ILF:Patient_Summary#Medizinische_Geräte_und_Implantate|PS]]
 |-
 |
 | colspan="2" |Beeinträchtigungen
 | Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen
-| PS
 | O
 | ICF
-| [[ILF:Outpatient_Report#Beeinträchtigungen|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Beeinträchtigungen|PS]]
 |-
 |
 | colspan="2" |Impfungen
 |
-| PS
 | O
 | Impfungen
-| [[ILF:Outpatient_Report#Impfungen|Link]]
+| [[ILF:Patient_Summary#Impfungen|PS]]
 |-
 |
 | colspan="2" | Lebensstil
 | Lebensstilfaktoren
-| PS
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Lebensstil|Link]]
+| [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]]
 |-
 |
@@ Zeile 777: / Zeile 1.507: @@
 | Alkohol
 | Alkoholkonsum
-| PS
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Alkohol|Link]]
+| [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]]
 |-
 |
@@ Zeile 786: / Zeile 1.515: @@
 | Nikotin
 | Rauchen
-| PS
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Nikotin|Link]]
+| [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]]
 |-
 |
-| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
+| colspan="2" |Willenserklärungen
-| Rechtliche Dokumente
+|
-| PS
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente|Link]]
+| [[ILF:Patient_Summary#Willenserklärungen|PS]]
 |-
 | colspan="3" | Vorbefunde
 | Erhobene Befunde (frühere Befunde)
-| '''ÄB'''
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Vorbefunde|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Vorbefunde|'''ÄB''']]
 |-
 | colspan="3" | Dekurs
 | decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
-| '''ÄB'''
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Dekurs|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Dekurs|'''ÄB''']]
 |-
 | colspan="3" | Befunde
 | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose
-| '''ÄB'''
 | O
 | Diagnosen ICD-10
-| [[ILF:Outpatient_Report#Befunde|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Befunde|'''ÄB''']]
 |-
 |
 | colspan="2" | Körperliche Untersuchung
 | Ganzkörperuntersuchung
-| '''ÄB'''
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|'''ÄB''']]
 |-
 |
-| colspan="2" | Vitalparameter
+|
-|
+| colspan=1" | Vitalparameter
-| ALF
+|
 | O
 | Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
-| [[ILF:Outpatient_Report#Vitalparameter|Link]]
+| [[elga-cdaalf-2.06.2:Vitalparameter |ALF]]
 |-
 |
 | colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
+| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
+| O
 |
-| SPEZ
+| Addendum
-| O
-| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
-| [[ILF:Outpatient_Report#Fachspezifische_Diagnostik|Link]]
 |-
 |
 | colspan="2" | Ausstehende Befunde
 | Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
-| EBÄ
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Ausstehende_Befunde|Link]]
+| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EAusstehende_Befunde.E2.80.9C|EBÄ]]
 |-
 | colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
 | Durchgeführte Eingriffe & Therapien
-| '''ÄB'''
 | O
 |Leistungen (KAL)
-|[[ILF:Outpatient_Report#Durchgeführte_Maßnahmen|Link]]
+|[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|'''ÄB''']]
 |-
 | colspan="3" | Empfohlene Medikation
 | Weitere Medikation
-| '''ÄB'''
 | O
 | Medikation
-| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|'''ÄB''']]
 |-
 | colspan="3" | Empfohlene Maßnahmen
 | Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
-| '''ÄB'''
 | O
 | Leistungen (KAL)
-| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|'''ÄB''']]
 |-
 | colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung
 | aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
-| '''ÄB'''
 | O
 | Codierte Diagnosen
-| [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|'''ÄB''']]
 |-
 | colspan="3" | Wichtige Hinweise
 | Alarminformation, Risiken
-| '''ÄB'''
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|'''ÄB''']]
 |-
-| colspan="3" | Weitere Informationen
+| colspan="3" | Anmerkungen
-| Hinweise
+| nicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler
-| PS
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Weitere_Informationen|Link]]
+| [[ILF:Outpatient_Report#Anmerkungen|EBP]]
 |-
 | colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
 | Grußformel
-| ALF
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Abschließende_Bemerkungen|Link]]
+| [[elga-cdaalf-2.06.2:Abschließende Bemerkungen|ALF]]
 |-
 | colspan="3" | Beilagen
 | Attachments
-| EBÄ
 | O
 |
-| [[ILF:Outpatient_Report#Beilagen|Link]]
+| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Beilagen|EBÄ]]
 |}
-Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]
 {{BeginILFBox}}
@@ Zeile 924: / Zeile 1.635: @@
 {{EndILFBox}}
-==Technische Spezifikation==
+=== Brieftext ===
-Definitionen der Sections finden Sie [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop hier].
-===Brieftext===
-<div class="violet">
-''Verweis auf den [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Brieftext|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]:'' Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben.
-</div>
-{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
-{{elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext}}
-}}
 === Konsultations- oder Überweisungsgrund ===
 {| class="wikitable" width="100%"
 |-
@@ Zeile 956: / Zeile 1.655: @@
 Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
-Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“
+Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ <br>
-Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
+Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ <br>
 Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“
@@ Zeile 968: / Zeile 1.667: @@
 |-
 |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]'''''
+ELGA Konsultationsgrund Entry (1.2.40.0.34.11.14.3.1)
 |-
 |}
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.3/dynamic}}
-==== Entry Level Spezifikation ====
+=== Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme ===
-{{:1.2.40.0.34.11.13.3.6/dynamic}}
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.5/dynamic}}
-{{:1.2.40.0.34.777.2.10.1/dynamic}}
-=== Frühere Erkrankungen ===
+=== Bestehende Medikation ===
+Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:
+{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}}
 === Medikationsliste ===
+Wenn Medikationsdaten codiert vorhanden, dann Template aus PS
-[AKL: ist es nun die aus PS oder aus eMedikation?]
+{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}}
 === Allergien und Intoleranzen ===
+{{:1.2.40.0.34.11.13.2.1/dynamic}}
 === Anamnese ===
@@ Zeile 999: / Zeile 1.702: @@
 |-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese.
+|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für aktuelle Anamnese.
 Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
 Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
@@ Zeile 1.024: / Zeile 1.727: @@
 * Familienanamnese
 * Sozialanamnese
-* Fachspezifische Anamnese
+* '''Fachspezifische Anamnese'''
+Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.
+'''Fachspezifische Erweiterung:'''  Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.6/dynamic}}
 === Schwangerschaften ===
+{{:1.2.40.0.34.11.13.2.9/dynamic}}
 === Medizinische Geräte und Implantate ===
+{{:1.2.40.0.34.11.13.2.4/dynamic}}
-=== Anamnese ===
 === Beeinträchtigungen ===
+{{:1.2.40.0.34.11.13.2.12/dynamic}}
 === Impfungen ===
+{{:1.2.40.0.34.11.13.2.7/dynamic}}
 === Lebensstil ===
+{{:1.2.40.0.34.11.13.2.8/dynamic}}
-=== Alkohol ===
+=== Willenserklärungen===
+{{:1.2.40.0.34.11.13.2.11/dynamic}}
-=== Nikotin ===
+=== Vorbefunde===
-=== Willenserklärungen und andere juridische Dokumente ===
 {| class="wikitable" width="100%"
 |-
@@ Zeile 1.073: / Zeile 1.783: @@
 '''Anmerkung:''' Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden.
 Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.11/dynamic}}
 === Dekurs ===
@@ Zeile 1.102: / Zeile 1.814: @@
 |-
 |}
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.8/dynamic}}
 === Befunde ===
@@ Zeile 1.131: / Zeile 1.845: @@
 |-
 |}
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.15/dynamic}}
 === Körperliche Untersuchung ===
@@ Zeile 1.161: / Zeile 1.877: @@
 |-
 |}
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
 === Vitalparameter ===
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
 === Fachspezifische Diagnostik ===
@@ Zeile 1.212: / Zeile 1.932: @@
 === Empfohlene Maßnahmen  ===
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.13/dynamic}}
 === Zusammenfassende Beurteilung  ===
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.9/dynamic}}
 === Wichtige Hinweise ===
@@ Zeile 1.244: / Zeile 1.966: @@
 |}
-=== Weitere Informationen ===
+{{:1.2.40.0.34.11.14.2.1/dynamic}}
+=== Anmerkungen ===
+{{:1.2.40.0.34.11.1.2.5/dynamic}}
+==Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)==
-{| class="wikitable" width="100%"
+==== Entry Level Spezifikation ====
-|-
-! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB"  | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
-|-
+===== Konsultationsgrund Entry =====
-|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.2
+{{:1.2.40.0.34.11.14.3.1/dynamic}}
-|-
+===== Konsultationsgrund Problem Entry =====
-|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
+{{:1.2.40.0.34.11.14.3.2/dynamic}}
-|-
+===== Gesundheitsproblem Bedenken Entry =====
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Weitere Informationen
+{{:1.2.40.0.34.11.13.3.6/dynamic}}
-|-
+===== Lebensstil Alkoholkonsum Entry =====
-|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler. Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, "Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab"
+{{:1.2.40.0.34.11.13.3.25/dynamic}}
+===== Lebensstil Tabakkonsum Entry =====
+{{:1.2.40.0.34.11.13.3.11/dynamic}}
-|-
+===== Eingebettetes Objekt Entry =====
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 55752-0, „Clinical information“
+{{:1.2.40.0.34.11.1.3.1/dynamic}}
-|-
+=====Informant (Body) PS=====
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
+{{:1.2.40.0.34.11.13.3.20/dynamic}}
-|-
+=====Author (Body) PS=====
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
+{{:1.2.40.0.34.11.13.3.16/dynamic}}
-|-
-|}
-</div>
-==Art-Decor==
+=====Übersetzung=====
+{{:1.2.40.0.34.11.13.2.18/dynamic}}
-===Art-Decor Data Set===
+==Technische Konformitätsprüfung==
-https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDate=
+==Terminologien==
+===Value Sets===
-===Art-Decor Templates===
-In Arbeit!
-https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates
+==Anhang==
 ===Art-Decor verstehen===
-{{ILF:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Hilfeseite: Art-Decor Tabellen verstehen}}
+Link zu Hilfeseite:
+https://wiki.hl7.at/index.php?title=Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen
+===Tabellen===
+===Abbildungen===
+===Referenzenn===
+===Revisionsliste===
+===Impressum===

Ärztlicher Befund (generisch)

Aktuelle Version vom 25. Juli 2019, 10:08 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

1.1 Definition

1.2 Abgrenzung

1.3 Zielgruppe

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Allgemeines

2.2 Sprachliche Gleichbehandlung

2.3 Verbindlichkeit

2.4 Harmonisierung

2.5 Autoren und Mitwirkende

2.5.1 Autoren

2.5.2 Mitwirkende

2.6 Hinweis auf verwendete Grundlagen

2.7 Bedienungshinweise für die PDF-Version

2.8 Haftungsausschluss

2.9 Impressum

3 Technischer Hintergrund

3.1 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

3.2 Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)

4 Technische Spezifikation (Templates)

4.1 Administrative Daten (CDA Header)

4.2 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

4.2.1 Übersichtstabelle der Sektionen

4.2.2 Brieftext

4.2.3 Konsultations- oder Überweisungsgrund

4.2.4 Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme

4.2.5 Bestehende Medikation

4.2.6 Medikationsliste

4.2.7 Allergien und Intoleranzen

4.2.8 Anamnese

4.2.9 Schwangerschaften

4.2.10 Medizinische Geräte und Implantate

4.2.11 Beeinträchtigungen

4.2.12 Impfungen

4.2.13 Lebensstil

4.2.14 Willenserklärungen

4.2.15 Vorbefunde

4.2.16 Dekurs

4.2.17 Befunde

4.2.18 Körperliche Untersuchung

4.2.19 Vitalparameter

4.2.20 Fachspezifische Diagnostik

4.2.21 Ausstehende Befunde

4.2.22 Durchgeführte Maßnahmen

4.2.23 Empfohlene Medikation

4.2.23.1 Technische Spezifikation Level 3

4.2.24 Empfohlene Maßnahmen

4.2.25 Zusammenfassende Beurteilung

4.2.26 Wichtige Hinweise

4.2.27 Anmerkungen

4.3 Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)

4.3.1 Entry Level Spezifikation

4.3.1.1 Konsultationsgrund Entry

4.3.1.2 Konsultationsgrund Problem Entry

4.3.1.3 Gesundheitsproblem Bedenken Entry

4.3.1.4 Lebensstil Alkoholkonsum Entry

4.3.1.5 Lebensstil Tabakkonsum Entry

4.3.1.6 Eingebettetes Objekt Entry

4.3.1.7 Informant (Body) PS

4.3.1.8 Author (Body) PS

4.3.1.9 Übersetzung

4.4 Technische Konformitätsprüfung

4.5 Terminologien

4.5.1 Value Sets

4.6 Anhang

4.6.1 Art-Decor verstehen

4.6.2 Tabellen

4.6.3 Abbildungen

4.6.4 Referenzenn

4.6.5 Revisionsliste

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