Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Sektionen für den Laborbefund und den mikrobiologischen Befund

1 Sektionen für den Laborbefund und den mikrobiologischen Befund

In den folgenden Kapiteln werden die einzelnen Sektionen spezifiziert welche sowohl für den Laborbefund als auch für den mikrobiologischen Befund verwendet werden.

1.1 Brieftext

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Brieftext
Definition	Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevan-ter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: „Danke für die Zuweisung ...“
Codierung	ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[O]

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Mehrere Logos (zB wenn zusätzlich ein Akkreditierungs-Logo angegeben werden soll) sind in eine Grafikdatei zusammenzufassen (siehe Kapitel 4.5.11).

1.2 Überweisungsgrund

Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments.

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[NP]

1.2.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.4 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑09‑24
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Ueberweisungsgrund	Bezeichnung	Überweisungsgrund
Beschreibung Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung. Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.4 Überweisungsgrund (2015‑09‑24) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="46239-0" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ueb...und) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Ueb...und) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Ueb...und) @code CONF 1 … 1 F 46239-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Ueb...und)   CONF Elementinhalt muss "Überweisungsgrund" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Ueb...und)

1.3 Angeforderte Untersuchungen

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.5
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Angeforderte Untersuchungen
Definition	Diese Sektion enthält die vom Auftraggeber angeforderten Untersuchungen bzw. das angeforderte Analysespektrum. Beispiele: „Kultur und Resistenz“, „Pilzkultur“, „Kultur auf spezielle Erreger“, „MRSA-Screening“		Codierung	ELGA: ANGEFUNTERS, „Angeforderte Untersuchungen“
Konformität	[NP]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[NP]

1.3.1 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.5/dynamic

1.4 Spezimen / Probeninformation

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Probeninformation
Definition	Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.
Codierung	ELGA_LaborparameterErgaenzung: 10, „Probeninformation“
Konformität	[C] Diese Sektion ist verpflichtend, wenn Inhalte mehrere ELGA Bereiche im Laborbefund enthalten sind [M] Wenn nur Inhalte eines ELGA Laborbereichs im Befund enthalten sind kann die Information zum Spezimen innerhalb des ELGA Laborbereichs angeführt werden [O]	[M]
Konformität Level 3	[C] Level 3 Codierung ist optional für allgemeine Laborbefunde der EIS „Structured“ und „Enhanced“ [O] Level 3 Codierung ist verpflichtent für allgemeine Laborbefunde der EIS „Full Support“ [M]	[R] Level 3 Codierung muss vorhanden sein für mikrobiologische Befunde [R]. Wenn nicht bekannt ist ein NullFlavor zu verwenden

Hinweis für mikrobiologische Befunde:
Derzeit werden mikrobiologische Befunde mit mehreren Proben nicht unterstützt! Dies bedeutet, dass in einem mikrobiologischen Befund nur eine Proben / Material / Spezimen geführt werden darf!

Abbildung 8: Probeninformation, vollständig.

Abbildung 9: Probeninformation, minimal.

In der Spalte „Bemerkung Labor“ können Beurteilung betreffend der Material- / Proben- / Spezimenqualität zum Zeitpunkt des Probeneingangs festgehalten werden. Die detailierte Beschreibung des Materials kann gegebenenfalls in der Sektion Makroskopie (siehe Kapitel 6.5.6) erfolgen.

Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.

In dem folgenden Strukturbeispiel ist die Codierung der Informationen in einer Tabelle ersichtlich. Die einzelnen Zeilen, welche jeweils ein Spezimen codieren, können mit Identifikatoren gekennzeichnet werden um auf diese im weiteren CDA Befund referenzieren zu können. Die Optimierung der Spaltenbreiten kann im ELGA Referenz-Stylesheet durch die ELGA-Stylecodes „xELGA_colw:nn“ erfolgen.

1.2.40.0.34.11.4.2.2000/dynamic

Die Abbildung der Spezimeninformation kann auf zwei Arten erfolgen:

1. Enthält ein Befund nur einen Bereich, so kann die Codierung gemäß IHE LAB TF-3 innerhalb der einen Befundsektion erfolgen

ODER

1. Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. Anforderung) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.

1.5 Laborergebnisse

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Der Titel dieser Sektion ist für den jeweiligen Bereich (siehe Kapitel 1.3.1.1) passend zu wählen. Zulässige Werte sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
Definition	Diese Sektion umfasst die Laborergebnisse eines jeweiligen Bereichs (z.B.: Blutgasanalytik, oder Hämatologie). Die Laborergebnisse werden weiters in Gruppen (siehe Kapitel 1.3.1.2) untergliedert.
Codierung	Der Code der Sektion ist für den jeweiligen Bereich passen zu wählen. Zulässige Codes sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
Konformität	[M]	[NP]
Konformität Level 3	[M]	[NP]

1.5.1 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

1.5.1.1 Analysen

Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).

Abbildung 10: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle

1.5.1.2 Ergebnis

Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.

1.5.1.3 Einheit

Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.5.1.4 Befundinterpretation

Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.

Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 8: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 9: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)

Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik.

1.5.1.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.

Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:

Abbildung 11: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.

Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:

	<table>
		<thead>
			<tr>
				<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
			</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1">
				<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
				<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus, 
                                Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
				</td>
				<td>negativ</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
				<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
				<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, 
                                Penicillium notatum</content></td>
				<td>positiv</td>
				<td>A</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

1.6 Bemerkungen/Kommentare

Es gibt vier Arten von Bemerkungen:

• zu einem einzelnen Analyseergebnis
• zu einer Befundgruppe
• zu einem Bereich
• zum gesamten Befund, über alle Bereiche

1.6.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.

Abbildung 12: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
<thead>
        ...
</thead>
<tfoot>
  <tr>
    <td>
      <footnote ID="fn1">
        <sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
      </footnote>
    </td>
  </tr>
</tfoot>
<tbody>
   ...
  <tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
    <td>INR<sup>1)</sup></td>
    <td>1.0</td>
    <td></td>
    <td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
    <td>-</td>
  </tr>
 ...
<tbody>
</table>

1.6.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2).

<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
   ...
</table>
<paragraph>
  <content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe 
  Blutbild</content>
</paragraph>

1.6.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Referenz von Level 3 auf Level 2).

<table>
	<thead>
	  <tr>
	    <th>Befundbewertung</th>
	  </tr>
	</thead>
	<tbody>
	  <tr>
	    <td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
         "Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
         </content></paragraph>
     </td>
	  </tr>
	</tbody>
</table>	

1.6.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel Bereichsübergreifende Befundbewertung ersichtlich.

Abbildung 13: Befundbewertung